진료심사평가위원회 심의사례 공개항목 (5항목 5사례)

연 번	제 목	페이지
1	강직성척추염 및 류마티스관절염 상병에 투여한 레미케이드주사(성분명: Infliximab)에 대하여	1
2	강직성척추염 상병에 휴미라주(성분명: adalimumab)를 최초 평가 이전에 휴약(3개월 초과) 후 재투여 시 급여 인정여부	3
3	비급여 수술인 경피적 경막외강 신경성형술(percutaneous epidural neuroplasty)에 요양급여로 청구한 항생제 등에 대하여	5
4	「척추경나사(pedicle screw system)를 이용한 척추고정술 인정기준」 중 ‘방출성(불안정성) 척추 골절’의 후만각, 압박률, 척추관 침습의 측정 방법에 대하여	6
5	척추전방전위증 상병에 시행한 후방추체간유합술(PLIF) 수가산정방법에 대하여	7

1. 강직성척추염 및 류마티스관절염 상병에 투여한 레미케이드주사(성분명: Infliximab)에 대하여

■ 청구내역 (남/28세)

○ 상병명 : 강직성 척추염, 상세불명의 류마티스 관절염

○ 내원일수 : 재진 3일(‘10.11.5. 11.12. 11.23.)

○ 주요 청구내역

[주사료] 439 휴미라주40mg      × 1

439 레미케이드주100mg × 4

■ 진료내역

‘09.1.29.~ 1.31. [입퇴원 요약기록]

Dx: 1. 류마티스관절염(Rheumatoid arthritis, RA)

2. R/O 강직성척추염(Ankylosing Spondylitis, AS)

S/P 레미케이드 #1('09.1.30.)

CC: 약물치료 위해 입원(biologic agent)

Hx: 2005년 왼쪽 발가락 부종으로 내원하여 통풍 진단받고 치료 중 2006.2월 왼쪽 무릎, 오른쪽 발목의 통증, 부종으로 ○○병원 방문하여 강직성척추염 진단 후 2006.4월부터 외래 추적관찰하며 투약 유지하며 2007년 휴미라 사용 후 효과 없어져 엔브렐 2~3개월 사용했으나 효과 없어 다른 생물학적 제제 사용 위해 외래경유 입원함.

검사: CRP 14.3 RF<10 anti CCP(-) LA(+)

Seronegative RA, AS 병합 진단

‘09.2.12    레미케이드 첫 투여(몸무게 고려 300mg/회 투여)

‘09.4.9     Dx: SPA, RA, R/O AS

'09.10.22   양측 골반통증

'10.4.6     정강뼈 결절 통증 ↑

‘10.8.3     13th 레미케이드, 약물 교체 고려

'10.9.14    8월말부터 증상 악화↑, 휴미라 투여 시작

'10.9.28    휴미라 효과: 10일

AS(강직성척추염) 시작됨.

'10.11.23   휴미라: 효과 ↓

레미케이드 변경 400mg IV

‘10.12.7    1st 레미케이드 - 효과적임.

'11.1.25    #1. AS + RA,

■ 참고

○ 레미케이드주 식품의약품안전청장 허가사항

○ Infliximab 제제 (품명: 레미케이드주) (보건복지부 고시 제2010-80호, 2010.10.1. 시행)

○ 해리슨 17판. 2007년, 제318장 척추관절병증 p2538

○ Firestein: Kelley's Textbook of Rheumatology, 8th ed. Chapter 66.

■ 심의내용

- 레미케이드(성분명: infliximab)는 허가사항에 류마티스관절염에는 유지요법으로 매 8주마다 3mg/kg씩 투여하지만 12주 투여 기간 이후에 환자의 반응이 불충분하거나 소실되는 경우, 용량을 8주마다 약 1.5mg/kg씩 단계적으로 올려 최대 7.5mg/kg까지 증가 또는 4주마다 3mg/kg 투여를 고려할 수 있는 것으로 되어 있으며, 강직성 척추염에는 5mg/kg을 0주, 2주, 6주 투여하며 2회 투여 후 6주(3회째 투여 전)까지 반응이 나타나지 않으면 투여 중지를 하고 환자가 반응을 나타낼 경우 6~8주마다 5mg/kg을 정맥주입하도록 되어 있음.

- 동 건(남/28세)은 2009년 1월 혈청 음성 류마티스관절염(seronegative RA)과 R/O 강직성 척추염(AS, Ankylosing Spondylitis)으로 진단하고 미국류마티스학회 표준진단기준의 중증 활동성 만성 류마티스관절염 환자에 부합하여 레미케이드(‘09.1.30. ~‘10.8.3. 300mg(3mg/kg)× 13회)를 급여 투여하였음.

‘09.8월부터는 증상 악화되어 레미케이드 효과 부족으로 판단 및 중증의 활동성 강직성 척추염 진단(Modified New York criteria 1984)에 합당한 소견을 보여 휴미라 투여('10.9월 ~‘10.11월, 총 5회)를 시작하였으나 이 또한 효과 부족으로 중단하고 ‘10.11월부터 레미케이드(5mg/kg)로 교체투여 하였음. 류마티스관절염에 효과부족으로 증상 악화되어 투여 중지했던 레미케이드를 강직성 척추염에 재투여한 바, 이의 의학적 타당성에 대하여 논의함.

- 류마티스 관절염과 강직성 척추염은 자가면역질환으로 증상은 비슷하지만 발병과정과 병리기전이 각각 다른 질환으로, 동일한 TNF-α제제를 투여하더라도 반응이 각각 다를 수 있고 허가사항에서 각 질환별 레미케이드 투여 용량이 다르게 명시되어 있는 바, 동 건의 2010.9월 강직성 척추염 진단에 합당한 소견으로 휴미라 투여 중 효과부족으로 용량을 증량(5mg/kg)하여 교체 투여한 레미케이드는 의학적으로 타당하므로 급여 인정함.

[2011.7.4. 진료심사평가위원회]

2. 강직성척추염 상병에 휴미라주(성분명: adalimumab)를 최초 평가 이전에 휴약(3개월 초과) 후 재투여 시 급여 인정여부

■ 청구내역(남/55세)

○ 상병명: 강직성 척추염, 세균학적 및 조직학적으로 확인된 후두, 기관지 결핵, 본태성 고혈압

○ 주요 청구내역 (2010.2.19.)

439 휴미라주40mg   1× 2

■ 진료내역

○ [입퇴원 기록지]

입원기간: 2009.8.31.~ 9.8.

주진단: 강직성 척추염

기타 진단: 고혈압, 위식도역류

수술 및 처치: 2009.9.2. TNF-alpha blocker 사용 시작, PPD test 양성으로 INH 같이 투여함.

중요 검사 소견: 2009.8.31.  ESR   87mm/hr

2009.9.1.   CRP   99.933mg/L

2009.9.7.   CRP   19.103mg/L

○ 경과 기록

2009.10.5.   메스꺼움, 구토 → 내시경: 위염, 역류성 식도염

휴미라 40mg ×  2 (2주마다 self)

2010.2.19.   주사 다시 맞기 원함.

휴미라 40mg ×  2

6회 투여 후 경과 관찰

2010.3.17.   상태 양호함.

morning stiffness (-) → 현재는 상태 양호하여 휴미라 맞지 않겠다고 함.

→ 다시 아프면 맞겠다고 함.

CRP 16.1, ESR 22

2010.5.26.   Rt. neck pain, both knee joint pain(not heating, not swelling)

BASDAI 5.5

■ 참고

○ 휴미라주 식품의약품안정청장 허가사항

○ adalimumab 주사제 (품명: 휴미라주 등) (보건복지부 고시 제2008-82호, 2008.8.1.)

■ 심의내용

휴미라(성분명: aladimumab)는 허가사항 및 인정기준에 기존 치료에 반응이 적절하지 않은 성인의 중증 강직성 척추염 치료 시 사용하는 약제로 40mg을 2주에 1회 피하주사하며 투여 3개월째 평가를 통하여 BASDAI가 50% 또는 2(scale 0~10) 이상 감소한 경우 추가 6개월의 투여를 인정하고 있으며 첫 3개월은 원칙적으로 지속 투여하여야 하며, 진료심사평가위원회(내과분과위원회, 2007.2.28.)에서는 엔브렐의 초기 3개월간 투여가 이루어지지 않아 평가를 하지 못한 경우 투여하지 못한 사유가 확인되고 재 투여 시점의 환자상태가 초기 투여기준을 만족하는 경우 재투여를 인정하며, 재투여 시점으로부터 3개월(12주)째에 초기평가를 실시해야 하는 것으로 논의되었음.

동 건(남/55세)은 강직성척추염으로 2009.9월부터 휴미라를 5회 투여하고 약 14주 휴약 후 ‘10.2월 휴미라주를 재투여한 경우로, 휴미라가 초기 3개월간 지속투여 되지 못하여 약제 반응 평가를 하지 못하였고 약제 중단에 특별한 사유가 없으며 재투여 시점에서 환자상태에 대한 평가 없이 환자의 요구에 의하여 투여함은 타당하지 아니하므로 휴미라는 인정하지 아니함.

[2011.7.4. 진료심사평가위원회]

3. 비급여 수술인 경피적 경막외강 신경성형술(percutaneous epidural neuroplasty)에 요양 급여로 청구한 항생제 등에 대하여

■ 심의배경

비급여 수술인 경피적경막외강신경성형술(percutaneous epidural neuroplasty)에 요양급여로 청구된 항생제 등의 인정 여부에 대하여 심의함.

■ 참고

○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수(보건복지부 고시 제2009-235호, 2009.12.23.)

○ 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지부 고시 제2009-214호, 2009.11.30.)

○ 석세일. 척추외과학(개정신판). 최신의학사. 2004.

○ 대한 통증학회. 통증의학(셋째판). 군자출판사. 2007.

○ 대한정위기능신경외과학회. 통증의 중재적 및 수술적 치료. 영창의학서적. 2005.

■ 심의내용

경피적경막외강신경성형술에 요양급여로 청구된 항생제는 수술전 예방적 항생제 투여가 감염을 줄이는데  효과적이라는 점을 고려하여, 비경구 투여 1회 포함 경구 투약 항생제는 3일 이내에서 인정키로 함.

또한 경피적경막외강신경성형술을 위한 입원여부는 환자의 상태에 따라 사례별로 판단해야 하나, 동 시술이 국소마취하에 경피적으로 실시하는 시술임을 감안할 때, 외래에서 시술하는 것이 타당하다고 판단됨.

[2011.7.4. 진료심사평가위원회]

4.「척추경나사(pedicle screw system)를 이용한 척추고정술 인정기준」 중 ‘방출성(불안정성) 척추 골절’의 후만각, 압박률, 척추관 침습의 측정 방법에 대하여

■ 심의배경

방출성(불안정성) 척추골절시 척추경 나사(Pedicle screw system)를 이용한 척추고정술은 인정기준(고시 2007-139호, ‘08.1.1.)에 의거 ‘방출성 척추골절로 인해 후만각 30도 이상 또는 압박율 40% 이상의 변형이 있거나, 척추관 침습이 50% 이상인 경우’에 인정하고 있으나, 측정방법에 대한 구체적인 기준이 없어 이에 대하여 심의함.

■ 참고

○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수(보건복지부 고시 제2010-123호, 2010.12.24.)

○ 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(보건복지가족부 고시 제2010-100호, 2010.11.25.)

○ 석세일, 척추외과학(개정신판). 최신의학사. 2004.

○ 대한척추신경외과학회. 척추학. 군자출판. 2008.

○ H.Richard Winn. YOUMANS NEUROLOGICAL SURGERY, Fifth Edition. SAUNDERS. 2004.

○ Canale & Beaty: Campbell's Operative Orthopaedics, 11th ed. 2007.

■ 심의내용

‘척추경 나사(Pedicle screw system)를 이용한 척추고정술(고시 2007-139호, ‘08.1.1. 시행)의 인정기준’에서 방출성(불안정성) 척추골절시 후만각, 압박률, 척추관 침습은 다음과 같은 방법으로 측정키로 함.

- 다   음 -

가. 후만각은 단순 방사선 측면영상(plain X-ray lateral view)에서 측정하는 것을 원칙으로 하며, ‘Cobb’s 방법에 의한 후만각(급성 골절부위 인접 상부 추체 상연의 연장성과 급성 골절부위 인접 하부 추체 하연의 연장선이 이루는 각)’으로 함.

나. 압박률은 단순 방사선 측면영상(plain X-ray lateral view)에서 측정하는 것을 원칙으로 하며, ‘급성 골절부위 인접 상ㆍ하부 전방 추체높이의 평균에 대한 골절된 추체의 전방높이 감소 비’로 함.

다만, 다발성 급성기 골절인 경우는 ‘측정하고자 하는 골절부위의 인접한 상부 또는 하부의 정상추체 전방높이에 대한 골절된 추체의 전방높이 감소 비’로 함.

다. 척추관 침습은 전산화단층촬영 축상 영상(axial view)에서 측정하는 것을 원칙으로 하며, ‘급성 골절부위 인접 상ㆍ하부 전후 중시상거리(Midsagittal canal AP diameter) 평균에 대한 손상 받은 추체 전후 중시상거리(Midsagittal canal AP diameter)의 침습 비’로 함.

[2011.7.4. 진료심사평가위원회]

5. 척추전방전위증 상병에 시행한 후방추체간유합술(PLIF) 수가산정방법에 대하여

■ 청구내역

○ 상병명: 척추탈위증(허리 부위), 척추 협착, 허리부위 등

○ 입원일수: 15일(‘10.2.22. ~ 3.9.)

○ 주요청구내역

[수술료]

자49가(3) 요추간판제거술 x 1

자46나(3)주 요추후방고정술-cage 이용 x 0.5

자31 골편절채술 x 1

경막외 마취 3시간 30분

[재료대]

Sextant pre-bent rod x 2

Sextant multi-axial screw set x 4

capstone(430,570원) x 1

척추 및 척수수술에 사용한 burr,saw 등 절삭기류 x 1

■ 진료내역

‘09.12.23.

CC: 목수 일 하고 있음. 책상에서 떨어진 후 엉덩이 통증, CT상 디스크가 있다고 함.

- 물리치료만 하고 있었음.

- 우측 엉덩이부터 다리까지 저리고 엉덩이가 가장 많이 아픔.

MRI: lytic listhesis L5-S1

X-ray: lytic listhesis L5-S1 Rt.

Plan: PLIF with sextant L5 S1 Rt.

‘10.1.22.

CC: 다빈치 신장암 수술 받음. 이제는 이상 없다고 함. 1개월은 지나야 한다고 함.

- 다리 통증이 너무 심함.

- 주사 후 별 효과가 없었음.

- 수술할 때 까지만 진통 원함.

‘10.2.23.(OP)

진단명: lytic listhesis L5 S1 with both foraminal stenosis

수술명: PLIF

■ 참고

○ 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록 및 급여 상대가치점수(보건복지부 고시 제2009-235호, 2009.12.23.)

○ 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항과 심사지침(보건복지부 고시 제2009-214호, 2009.11.30.)

○ 석세일. 척추외과학. 개정신판. 최신의학사.2004.

○ 대한정형외과학회. 정형외과학 제6판. 최신의학사. 2006.

○ 대한척추신경외과학회. 척추학. 군자출판사. 2008.

○ Canale & Beaty: Campbell's Operative Orthopaedics, 11th ed.2007.

■ 심의내용

후방추체간유합술(PLIF)은 추간판제거 후 골유합술을 시행하는 시술로, 수술과정상 추간판을 제거하는 과정이 포함되어 있으므로 척추체간 유합목적으로 추간판제거술을 실시할 경우 별도로 추간판제거술 수가를 인정하는 것은 타당하지 않다고 판단됨.

따라서 동 건(남/66세)은 진료기록 및 영상자료 참조할 때 L5-S1에 척추전방전위는 확인되나 신경학적 증상이 없어 척추체간 유합을 목적으로 시술하였으므로, cage를 이용한 후방고정술(PLIF), 마취료, 관련 재료대는 인정하고, 요추간판제거술은 PLIF의 일련의 과정으로 인정하지 아니함.

[2011.07.04. 진료심사평가위원회]