26일 홈피에 '주요 부당사례' 공개
인력·시설·장비 악용 '전체 82.1%'
[보건타임즈] # B의원은 건보공단검진대상에 들어있는 당 검사(정량), 크레아티닌 검사, HDL콜레스테롤, 지질(트리글리세라이드), AST, ALT검사 등을 실시한 뒤 건강보험 진료청구서에 '기능성 소화 불량' 등의 병명을 기재한 뒤 진찰료를 초진 14,860원, 재진 10,620원과 검사료를 따로 청구하다 발각됐다.(자료 3월 정기현지조사 건보료 부당청구 사례)
이 경우는 건보공단 건강검진대상 질환 검사료를 이중 청구하다가 꼬리가 잡힌 사례다.
C요양병원은 육아 휴직 중에 있는 간호사 000씨 이외 23명이 입원환자 전담간호업무를 수행한 것처럼 속여 신고했다가 현지조사에서 허위가 드러났다.
이런 상황일 땐 C요양병원은 건강보험 입원료 차등제 적용 시 실제 3~4등급이지만 2등급으로 한 단계 더 올려 부당하게 급여를 청구한 대표적인 케이스다.
00치과는 광중합형 복합레진충전을 한 수진자에게 진료비 전액을 비급여로 챙긴 뒤 건보공단엔 '치아의 습관성 마모'란 허위병명으로 즉일충전처치(8,320원), 복합레진 충전[글래스아이노머시멘트(Ⅱ)충전포함/6,820원]을 이중 청구하다가 들통 났다.
A한의원은 단순한 증상과 진단명만 기재한 후 변증기술료(2,630원)를 요양급여비용으로 청구했다가 부당청구행위로 간주돼 적발됐다.
이처럼 진료기록부에 자세한 변증기록을 기재하지 않았을 땐 건보공단에 진료비를 청구할 수 없다.
변증기술료는 사진(망(望),문(聞),문(問),절(切))을 통해 환자의 임상 증상과 징후를 수집, 종합적으로 분석한 뒤 주차(主次)와 진위(眞僞)를 판별한 뒤 각 증후 사이의 내재 관계와 병인, 병기를 파악해야 한다는 진료행위다.
심사평가원(원장 김승택)은 지난 3월 13일부터 28일까지 약 2주간 요양기관 79곳을 상대로 현장조사와 서면조사를 벌여 이중 이 같은 부정청구행위를 저지른 77곳(97.5%)을 적발, 이들의 사례를 26일 홈피를 통해 공개했다.
이에 따르면 주요 부당청구 유형으로는 건보진료비 부당청구가 가장 많았다.(표)
이중 ▲상근하지 않는 간호사를 근무한 것처럼 허위로 신고한 뒤 부당하게 요양급여를 챙기는 등 인력·시설·장비를 교묘하게 악용, 부당하게 건보진료비를 타내려는 청구가 전체의 82.1%를 차지, 가장 많이 적발됐다.
다음으로는 ▲실제 하지 않은 진료를 한 것처럼 거짓청구 10.2% ▲무자격자 의약품 조제 후 부당청구 등 산정기준 위반청구 7.3% ▲요양급여비용 총액 중 자신이 부담할 비용의 과다청구 0.3% ▲주사제 0.5앰플만 사용한 것을 1앰플로 증량청구하는 행위 0.1%등의 순으로 나타났다.
이들 요양기관이 건보공단에 부당청구한 진료비를 금액으로 따지면 66억 원에 이른다.
심평원 김두식 급여조사실장은 "앞으로 부당청구 사례공개 확대 등 사전예방 활동 강화를 통해 현지조사에 부정적인 시각으로 바라보는 의료계의 요구를 적극 반영, 개선해 나가는 동시에 올바른 요양급여비용청구문화가 정착되도록 노력할 것"이라고 밝혔다.
기사최종편집일: 2024-04-19 17:18:24
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