선별급여 통해 '비급여 의약품→급여' 환자 약제비 경감
전문병원 의료 질 지원금 '차등 지급 위한 의료 질 평가'
[보건타임즈] 7월 1일부터 상급종합병원·종합병원의 입원실 2·3인실 1만 5000여개(표 참조)에 건강보험 적용, 환자의 입원료 부담이 절반 수준으로 경감된다.(자료)
또 중환자실 내 적정 의료 인력과 인프라를 구축, 진료 질 확보를 위해 수가를 15～31% 인상하는 것을 비롯해 상위 등급으로 갈수록 가산률이 높아지도록 상급종합병원의 가감률 적용방식을 개선한다.
여기에 일반 입원병실의 가감률 적용방식을 정합성 있게 개선, 종별 수가 역전 등 불균형을 해소한다.
직결장암과 두경부암 치료에 사용되는 얼비툭스주의 위험분담재계약 협상에 따라 건강보험 급여를 2022년 6월까지 연장된다.
비용효과성이 불명확해 보험급여가 어려운 의약품에 대해선 환자의 본인부담률을 높여 보험을 적용하는 선별급여제도를 도입하며 기준 비급여는 2022년까지 단계적으로 급여 화를 검토, 환자들의 의약품 비급여 부담을 줄여나갈 계획이다.
이와 함께 선택 진료를 했던 전문병원 52곳에만 지급했던 '의료질지원금'을 전체 병원 급 전문병원 90곳의 의료 질 평가, 차등 지급한다
보건복지부는 지난 8일 제9차 건정심에서 이 같은 내용의 ▲ 상급병실의 건보 적용 확대와 중환자실 입원료 등 개선안 ▲ 약제 급여 목록과 급여 상한금액표 개정(안)을 의결하는 한편 ▲ 의약품 기준 비급여(선별급여) 해소 추진 계획 ▲ 전문병원 의료질지원금 차등지급을 위한 평가계획 등을 공개했다고 밝혔다.
이날 건정심이 다뤘던 각 개선 방안은 이렇다.
상종 간호2등급 2인실 '입원료 10만3000∼32만3000원'
3인실 '8만3000∼23만3000원', 4인실 '101,060원'‥종합 3등급 81,090원
2·3인실 입원료 = 6인실 입원료(환자 부담률 20%) + 병실 차액(환자 부담률 100%)
2·3인실 입원료 중 환자 부담금 = 6인실 입원료 20% + 병실 차액 전액
복지부는 지난해 8월 발표한 건강보험 보장성 강화대책에 따라 7월 1일부터 상급종합병원·종합병원 입원실(2·3인실) 1만 5217개 병상에 건강보험이 적용된다.(표 상급종합·종합병원 인실별 현황)
이에 따라 내달 1일부터 2014년 9월부터 4인실까지 시행했던 건강보험이 2·3인실 일부만 적용된다. 대신 병원별로 병실차액(환자 부담률 100%)을 추가로 부담시킴에 따라 2·3인실 입원료가 달라진다.
6인실 입원료는 환자가 20%를 부담한다.
이로써 상급종합병원 간호 2등급을 기준으로 잡아 2인실 입원료는 10만3000∼32만3000원, 3인실은 8만3000∼23만3000원에 이를 것으로 보인다.
이처럼 상급병실에 건강보험이 적용되면 입원료는 4인실을 기준으로 3인실은 120%, 2인실은 150%(종합병원)∼160%(상급종합)로 표준화된다.
4인실 입원료는 상급종합병원(2등급) 101,060원, 종합병원(3등급) 81,090원이 된다.
입원료 중 환자 부담금 비율(본인부담률)은 대형병원 쏠림, 불필요 입원 증가 등을 줄이기 위해 종별·인실별로 입원료의 30%에서 50%까지 차등 적용된다.
이를 시행하기 위해 국민건강보험법 시행령을 개정 중이다.
시행령이 확정되면 환자는 종합병원 3인실 30%, 2인실 40%, 상급종합병원 3인실 40%, 2인실 50%를 부담하게 됨으로써 내달 이후 상급종합·종합병원 2·3인실에 입원하는 환자의 자가부담금은 의료기관 종별·간호등급별에 따라 달라져 상급종합병원 간호 2등급 2인실은 평균 15만4000원에서 8만1000원(7만3000원 경감), 3인실은 평균 9만2000원에서 4만9000원(4만3000원 경감)으로 줄어든다.
현재 상급종합병원 간호 2등급은 전체 42곳 중 32곳, 1등급은 6곳이다.
상급종합병원 간호등급 1등급 2인실은 평균 23만8000원에서 8만9000원으로 14만9000원, 3인실은 평균 15만2000원에서 5만3000원으로 9만9000원이 각각 경감된다.
상종 중 환자의 부담금이 가장 크게 경감된 2인실은 27만2000원에서 8만1000원으로 19만1000원, 3인실은 18만2000원에서 4만9000원으로 13만3000원이 각각 감액된다.
종합병원은 간호 3등급을 기준으로 2인실이 평균 9만6000원에서 4만9000원으로 4만7000원, 3인실은 평균 6만5000원에서 2만9000원으로 3만6000원이 줄어든다.
종합병원 간호 3등급은 302곳 중 67곳이다.
종합병원 중 환자의 부담금이 크게 경감된 2인실은 23만7000원에서 3만5000원으로 20만2000원, 3인실은 17만7000원에서 2만1000원으로 15만6000원이 각각 줄어들게 된다.
이런 조치로 그간 입원 환자가 병실차액으로 부담하던 연간 환자의 부담금이 3,690억 원에서 1,871억 원으로 감소, 상급종합병원 20∼24만 명과 종합병원 30∼36만 명을 합치면 연간 50∼60만여 명이 경감 혜택을 볼 것으로 전망된다는 게 복지부의 설명이다.
상급종합병원과 종합병원이 총 병상 중 의무적으로 확보해야 하는 건강보험 적용 병상 비율도 현행 70%에서 80%로 높아진다.
복지부에 따르면 상급종합·종합병원 전체 병상 13만 8581개 중 건강보험 적용 병상 비율이 현행 82.7%에서 93.7%로 늘어나 총 12만 9851개 병상에 이를 전망이다.
입원환자 대비 건강보험 적용 병상 여유가 있는 병·의원에 대해선 다양한 의견 수렴 절차를 거쳐 연말까지 보험적용 여부 등을 결정할 예정이다.
대신 상급병실에 건강보험 적용으로 의료계의 손실이 발생하지 않도록 적정수가 보상을 병행, 중증·응급환자 진료와 직간접적으로 연관된 병실과 수술, 처치 행위의 수가(보험가격)를 20%∼50% 인상한다.
복지부는 이를 통해 그간 수익성 문제로 질적·양적 문제가 발생하던 중증환자 진료와 필수의료 서비스가 개선될 것으로 내다봤다.
내달부터 상급종합·종합병원 2·3인실에 건강보험 적용으로 연간 2,173억 원의 건강보험 재정이 소요될 추정된다.
여기에 정부가 향후 5년간 30조6000억 원을 투입하겠다고 발표한 재정계획이 이미 반영돼 있다는 것이 복지부의 설명이다.
이와 함께 복지부는 대형병원 쏠림, 불필요한 입원 증가 등의 부작용을 방지하기 위해, 대형병원의 경증환자를 중소병원으로 돌려보내는 대신 중증환자 진료에 집중하도록 제도 개선과 재정적 유인 기전을 강화해 나갈 방침이다.
이를 위해 건강보험 적용 이후 입원 동향을 모니터링 해 대형병원 쏠림 방지 등 추가적인 보완대책을 마련해 나갈 계획이다.
이에 복지부는 "상급종합·종합병원 2·3인실 보험 적용을 통해 원치 않는 상급병실 입원에 따른 부담을 절반이하로 완화시키는 한편, 특수병상 수가 현실화 등 적정 수가 보상을 통해 중증환자에 대한 전문의료를 강화할 수 있었다"며 "앞으로 감염 등 불가피하게 1인실을 이용해야 하는 부분에 건강보험을 적용하는 방안을 의학계 자문 등을 거쳐 내년에 추진하겠다"고 밝혔다.
중환자실 입원료 '15~31%인상 등' 개선
상종 기본등급 '4→3등급', 종합‧병원급 '1‧2등급 가산률' 상향
복지부는 2, 3인실 건보적용에 맞춰 입원료 정비를 추진한다.
중환자실은 전문적인 치료와 지속적인 관찰이 필요한 환자들이 서비스를 받아야 하는 여건이어서 전문 인력과 시설 등 인프라 확보가 중요하다.
복지부는 "진료 질을 확보하기 위해 적정수가 보상이 필요하다고 봐 지난 4월 신생아중환자실의 입원료 등 수가개선을 추진했다"며 "이보다 수가 격차가 크게 낮은 성인‧소아중환자실이 선진국에 비해 간호인력 기준이 미흡, 전문 인력과 시설 등 인프라 확보가 중요하다고 판단해 단계적으로 개선하기로 했다"고 덧붙였다.
현행 우리나라 상종 1등급 성인중환자실의 입원료 등 수가는 28만2240원으로 신생아 47만9110원의 58.9% 수준이며 간호사 1명 당 환자를 3.7명～4.2명을 관리하는 수준이다.
복지부는 중환자실 내 환자안전, 의료 질을 높이기 위해 중환자실 수가를 15~31% 인상하는 것을 비롯해 간호등급이 상위 등급으로 올라갈수록 가산 률을 높이도록 개선을 유도할 계획이다.
이를 위해 상급종합병원의 기본등급을 4등급에서 3등급, 종합병원‧병원급은 상위등급(1‧2등급)의 가산률을 높이기로 했다.
일반 입원병실은 가감률 적용방식의 차이로 종별 간의 수가 등의 불균형이 발생, 상급종합병원, 병원의 가감률 적용방식을 종합병원과 똑같이 직전등급 대비 가산 방식으로 개편하기로 했다.
지난 4월 1일 간, 췌장, 담낭 등에 상복부 초음파 보험 적용 이후 기존 비급여 가격 대비 보험가격이 낮아 손실을 보는 중증의료 중심의 상복부 질환 관련 의료행위 81개의 수가를 5%∼25% 인상하는 상급종합병원(일부 종합병원 포함)의 손실보상 방안(좌측 표 /아래표 참조)도 마련, 7월 1일 시행한다.
얼비툭스주 '위험분담계약' 심의
'직·결장암과 두경부암 치료 환급형' 재계약
이번 건정심에선 위험분담계약을 통해 2014년 3월부터 건강보험 급여가 적용됐던 ‘얼비툭스주(머크)의 직·결장암과 두경부암 치료의 환급형 재계약을 심의ㆍ의결했다.
얼비툭스주(성분 명 cetuximab)는 EGFR-양성, RAS 정상형(wild-type) 전이성 직결장암과 두경부 편평세포암 치료를 적응증으로 허가 받은 항암제다.
위험분담계약 중 환급형은 약제 청구금액의 일정비율을 제약사가 건보공단에 환급하는 방식이다.
위험분담계약은 4년(최대 5년)간 건강보험 적용을 원칙으로 하며, 계약 종료 1년 전부터 재계약을 위한 평가(위험분담대상 여부)를 한다.
계약은 국민건강보험공단이 머크와 협상을 통해 하게 되며 이번엔 환자에 대한 안정적인 의약품 공급 등 을 계약서에 반영할 예정이다.
현재 얼비툭스주는 대체 가능하거나 같은 치료위치가 같은 약이나ㆍ치료법이 없는 상태다.
이 함암제는 생존을 위협할 정도의 심각한 질환에 사용하는 항암제ㆍ희귀질환 치료제다.
복지부는 11일 약제 급여 목록과 급여 상한금액표 고시를 개정, 얼비툭스주의 건강보험 적용을 2022년 6월까지 연장했다.
'의약품 비급여의 급여화'
선별급여 구체화 '기준비 급여 부담' 해소
의약품에서 발생하는 환자들의 비급여 부담을 경감하기 위해 의약품 선별급여제도의 실행 방안을 구체화한 의약품 비급여의 급여화 실행계획도 발표됐다.
선별급여는 비용효과성 등이 불명확해 그간 건강보험 급여를 적용하기 어려웠었던 의약품 중 사회적 요구가 높은 약의 본인부담률 수준을 높이는 대신 이를 건강보험을 지불하는 식의 환자의 약품비 부담을 감소시켜주는 제도다.
본인부담률 30%(암‧희귀질환 5, 10%)이외에 50, 80%(암‧희귀질환 30, 50%)를 추가로 높여 건보를 적용하는 방식이다.
이번에 발표한 실행계획은 의약품의 비급여 부담 두 가지 중 기준비급여의 부담을 해소하기 위한 것이다.
의약품의 비급여 부담은 건강보험이 적용되지 않는 의약품 사용 시 발생하는 등재비급여와 보험 인정범위(적응증, 투여대상, 용량 등)를 제한하는 기준이 설정된 의약품을 기준이외 사용 시 발생(전액본인부담)하는 기준비급여가 있다.
복지부에 따르면 지난해 5월 현재 의약품에 적용되는 보험 급여기준 중 약 25%(415항목, 약 7,800여개 품목)에서 기준비급여의 부담이 발생하고 있는 것으로 나타났다.
복지부는 이중 항암제는 2020년까지, 나머지는 2022년까지 검토를 완료할 예정이다.
검토 대상 의약품은 우선 필수 급여가 가능한지를 확인 한 뒤 필수 급여가 어려운 경우 선별급여 대상 여부와 본인부담률 수준을 검토하게 된다.
검토 우선순위는 행위‧치료재료의 계획에 맞춰 의료취약계층, 중증질환(희귀질환 포함), 근골격계‧통증치료, 만성질환 순으로 진행할 계획이다.
내년 1월 '병원 급 전문병원 90곳' 의료 질 평가
'의료 질과 환자안전, 공공성, 의료전달체계' 영역 평가
내년 1월1일부터 전체 병원 급 전문병원 90곳을 대상으로 의료 질을 평가한 후 차등 지급할 계획이다.
의료 질의 평가는 이달부터 시작하며 대상은 전체 병원 급 전문병원 90곳이다.
새로 도입하는 전문병원의 의료 질 평가는 특성에 맞춰 개발됐으며 '의료 질과 환자안전, 공공성, 의료전달체계' 영역을 점수로 매긴다.
이 제도 설명회는 이달 6월19일 개최하며 6월말부터 9월까지 평가를 실시한다.
10월엔 이의 신청 등을 받는다.
기사최종편집일: 2024-04-18 16:45:00
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