협의회, '질병치료 조작, 실손과 건보 요양급여 동시에 타 내는 거짓·부당청구' 집중조사
'실손의료보험 기획조사하거나 상시조사할 수 있도록' 추진
건강보험과 민영보험 연계된 교묘한 '보험사기 대표 사례' 공개
[보건타임즈] 민·공공기관과 단체가 건강보험과 민영보험 연계된 보험사기에 적극적으로 대응에 나섰다.
이유는 몇 년전부터 부쩍 늘어난 건강보험과 민영보험 연계된 보험사기건수와 피해액수가 적지 않은 데다 갈수록 더욱더 사기술법이 혀를 내둘 만큼 대담하며 교묘해져 심각하다고 봐서다.(그림 도식 참조)
건보공단이 공개한 건강보험과 민영보험 이어진 대표사례는 이렇다.
첫 사례는 병원을 불법개설한 후 환자를 보험사기에 끌어들여 병원에 입원처럼 보험청구서류를 허위로 조작해 각각 건강보험과 민영보험으로부터 보험금 18억원을 청구, 타내 챙긴 사건이다.
이에 따르면 브로커 000(보험설계사)는 부정한 방법으로 의료법인을 설립 후, 실제 입원을 하지 않은 환자 191명이 마치 정상적으로 입원, 치료를 받은 것처럼 의무기록지 등을 거짓으로 조작해 건강보험공단에 요양급여비용 50억원을 부당 청구하는가하면 이들 191명이 보험사 31개사에 보험금 18억원을 부당하게 청구, 수령했다.
두 번째는 병원을 이중개설해 허위로 입원시켜 보험사기를 건보공단과 보험사를 상대로 친 사건이다.
브로커 000(보험설계사)는 의사 5명에게 명의만 대여받아 병원 2개를 개설한 뒤 허위로 입원 환자를 유치하는가하면 의원급 병원의 경우 2주 이상의 장기입원이 어려웠다는 점을 악용해 교묘하게 2주 만에 병원을 옮기는 것처럼 의무기록을 조작하는 술법 등으로 병원은 국민건강보험(19억원)으로부터 19.4억원을 편취했으며 이 보험사기에 가담한 환자 61명은 보험회사에서 보험금 30억원을 부당 청구, 수령한 혐의를 받았다.
세 번째는 비만주사제를 감기치료로 조작한 보험사기다.
00병원은 브로커를 통해 환자를 모아 실손보험 비대상인 비만치료주사제와 예방접종(파상풍)을 시행한 후, 실손보험 청구가 가능한 감기치료로 조작, 거짓으로 진료 기록을 조작한 허위 진단서와 가짜 진료비 영수증을 환자 252명에게 발급, 이들이 보험사에서 민영보험금 536백만원을 부당하게 수령하게 했다. 또 이 병원은 건강보험공단에 요양급여를 허위청구해 33백만원을 편취했다.
건강보험공단은 금융감독원, 생명보험협회, 손해보험협회와 합동으로 보험사기로 발생하는 국민건강보험 재정누수 방지를 위해 국민건강보험 거짓·부당 청구와 민영보험사의 실손보험 보험사기를 집중조사할 '공·민영보험 공동조사 협의회'를 출범시키게 됐다고 밝혔다.
공·민영보험 공동조사 협의회는 국민건강보험 거짓·부당 청구와 민영보험사의 실손보험 보험사기만 전담, 집중조사한다.
협의회는 지난 25일 오후 3시 국민건강보험공단 당산 스마트워크센터 대회의실에서 국민건강보험공단 강청희 급여상임이사, 금융감독원 김은경 소비자보호처장, 생명보험협회 김인호 소비자보호본부장, 손해보험협회 최윤석 손해보험2본부장 등이 참석한 가운데 발족했다.
건보공단은 "의료기관이 관여하거나 연루된 보험사기는 허위 진료기록부 등을 이용, 환자(피보험자)가 보험회사에 보험금을 타 내거나 의료기관은 건강보험공단에 요양급여를 청구, 편취하는 등 민영보험뿐만 아니라 공영보험(국민건강보험) 재정건전성에도 큰 영향을 미쳐 국민경제 전체에 부담이 됐지만. 그간 공·민영간 정보공유의 한계로 민영보험사기와 건강보험 거짓·부당 청구조사를 연계하지 못하는 사각지대가 있었다"며 "이를 교묘하게 악용한다거나 사무장병원이 보험청구서류 등을 허위로 조작, 민영보험금과 건보 요양급여를 동시에 편취하는 보험사기를 원천봉쇄하기 위해 협의회를 정기적으로 개최, 건강보험과 민영보험이 연계된 대규모 보험사기 등을 공동조사를 하기로 했다"고 덧붙였다.
이에 건보공단은 "이번에 출범하는 공동조사 협의회가 가령 실손의료보험 보장대상이 아닌 항목(임의비급여)을 질병치료목적으로 조작, 실손보험금과 건보 요양급여를 동시에 타 내는 등의 요양급여 거짓·부당청구와(민영보험사)실손의료보험을 기획조사하거나 상시조사할 수 있도록 추진하겠다"고 발표했다.
이와 함께 "보험사기 조사에 관여해왔던 각 기관이 보유한 조사기법과 교육정보를 공유, 조사적발 역량을 강화할 예정이어서 공·민영의 상호협력으로 보험사기 조사 효율성과 적발효과가 높을 것으로 예상된다"는 게 건보공단의 설명이다.
건보공단 강청희 급여상임이사는 "협의회를 통해 유관기관과 긴밀한 협업으로, 민영보험사기와 사무장병원, 건강보험 거짓·부당청구에 대한 조사를 강화, 건강보험 재정 건전화를 실현하는 것은 물론 국민의 경제적 부담으로 작용한 실손보험료 인상 억제 노력에 공단이 앞장서겠다"면서 "금감원·보험협회와 협업 공동조사로 그동안 조사하지 못했던 공·민영 보험사기 사각지대를 해소하는 것은 물론 보험사기 공동조사 기획테마를 발굴, 혐의점 분석 후 수사기관에 공동 수사의뢰를 해 경각심을 높임으써 보험사기 방지에 크게 기여할 것으로 보인다"고 전망했다.
기사최종편집일: 2024-04-18 16:45:00
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