심평원은 전년도 의료기관 진료비 심사업무 등을 통해 진료비 9천52억원을 절감했다고 17일 밝혔다.
건강보험·의료급여·보훈 환자 등 진료비 심사건수가 매년 증가하고 있는데도 불구하고, 심평원은 체계적인 심사시스템(사전예방, 심사조정, 사후관리)을 통해 이 같은 재정절감 효과를 얻었다.
심평원은 ▲진료비를 청구전에 의료기관에서 적정한 진료와 올바른 청구가 이루어지도록 사전예방 활동에 힘쓴 결과 4천215억원의 예방효과를 거두었고 ▲청구한 진료비는 전산·인력 심사를 통해 3천301억원을 심사조정했으며 ▲또한 현지조사, 의약품관리, 의료기관이 신고한 인력·시설 등 사후관리를 강화해 1천536억원을 의료기관으로부터 환수했다.
국민 진료비의 적정진료를 위해 심평원은 지난해에는 5,246기관을 대상으로 심사·평가결과 정보, 유사 규모기관과 비교한 진료지표, 심사기준 등 의료기관별로 다양한 맞춤정보를 제공했다. 또한 청구시 착오·오류를 최소화하기 위하여 의료기관 스스로 점검 수정할 수 있도록 ‘사전점검서비스확대’ 등 사전적 예방 활동으로 심사 업무의 효율·효과를 높였다.
또한, 연간 약 13억 건에 달하는 진료비 청구건의 효율적 심사를 위하여 IT를 활용한 전산화를 지속적으로 추진하였다. 전체 외래 청구건의 50%를 전산화하는 등 전산심사를 확대 적용하고 있으며, 심사기준의 전산화, 의료기관이 신고한 인력·시설·장비와 진료를 연계한 전산점검 확대 등 최대한 전산으로 자동 점검토록 하였다. 심사 직원은 선택과 집중으로 심사의 효율성을 높여, 의료기관이 청구한 진료비 중 3,301억원을 심사 조정했다.
또 심평원은 심사 후에도 진료내역을 주기적으로 점검해, 부당하거나 허위인 진료비 1,536억원을 환수했다.
특히 친인척 진료, 의료인력 및 물리치료사 편법 운영, 비급여 진료후 급여 부당청구 등에 대한 현지조사업무를 강화하여 ‘09년에 비해 390억 이상 증가한 570억원의 진료비 누수를 방지하는데 힘썼다.
앞으로 심평원은 심사·요양급여 적정성 평가·현지조사 연계 등 시스템을 보완ㆍ개선하고, 의료기관별 종합파일 활용을 통한 심사 프로세스 지속 개선, 비급여 상병 부당청구 등 데이터마이닝을 활용한 현지조사를 강화하는 한편 심사위원 및 동료심사(Peer Review)의 적극 참여로 전문적 심사 보강, 전산심사 확대 할 방침이다.
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