무의미한 연명치료중단에 대한 진료지침

무의미한 연명치료중단에 대한 진료지침

승인책임자: 병원장	제정일: 2011. 7.18
검토책임자: 내과장, 진료부원장	최종 개정일:
주무부서: 내과	지침 검토주기: 1년

목  적

이 지침은 서울대학교병원(이하 “병원”이라 한다)의 진료 과정에서 회복 가능성이 없는 환자가 본인의 자율적 의지에 의해 품위있고 편안하게 임종을 맞이할 수 있도록 환자를 돕고, 연명치료 중단 상황에 놓여 있는 의료진의 행동의 범위와 기준을 제시함을 목적으로 한다.

범  위

이 지침은 1) 뇌사 상태의 환자, 2) 말기암 환자, 3) 만성질환의 말기 상태 환자를 대상으로 한다.

원  칙

1. 환자와 환자 가족

1) 환자와 가족은 환자의 상태, 치료방법과 효과, 연명치료 등에 대하여 담당 의사에게서 자세한 정보를 받고 설명을 들을 권리가 있다.

2) 환자는 받은 정보와 설명을 바탕으로 본인의 치료에 대한 의사결정에 참여하고, 병원은 환자의 의견과 가치관을 존중해야 한다.

3) 무의미한 연명치료를 원하지 않는 경우, 환자는 사전의료의향서(붙임1)를 작성하고 연명치료를 거부할 수 있다.

4) 환자가 스스로 제3호의 의사표시를 할 수 없을 때에는 환자가 지명한 대리인이 대신할 수 있다.

5) 환자가 스스로 대리인을 지명할 수 없을 때에는, 환자에게 무엇이 최선일지에 대하여 의료진과 가족이 충분히 상의하여 의견일치가 있을 경우 가족의 동의를 얻어 환자의 입장에서 최선의 치료 방침을 정하는 것을 원칙으로 한다.

6) 생명을 단축시키려는 의도를 가지는 안락사, 환자의 자살을 유도하는 의사조력자살은 허용하지 않는다.

2. 담당 의료진

1) 담당 의료진은 연명치료에 대한 환자의 생각을 반영하기 위해 노력하여야 한다.

2) 담당 의료진은 환자의 통증이나 다른 불편한 증상을 완화하기 위해 충분히 노력해야 하며, 환자나 그 가족의 정신적, 사회경제적인 고통을 줄일 수 있는 의료를 실시하여야 한다.

3) 담당 의료진은 환자의 상태, 치료 방법과 효과, 예후, 연명치료 등에 대하여 환자와 그 가족들이 이해할 수 있게 설명하고, 환자의 상태에 변화가 있으면 이를 다시 환자와 그 가족에게 설명하고 의논하여야 한다.

4) 두 명 이상의 의사가 회생 가능성이 희박함에 동의하고 연명 가능성도 짧다고(통상적으로 3개월 미만) 판단한 환자에 국한하여 무의미한 연명치료의 중단 여부를 논의할 수 있다.

5) 담당 의료진은 무의미한 연명치료 중단이 환자에 대한 모든 의료 행위를 중단하는 것은 아니라는 것을 설명하고, 고통을 줄이고 인간다운 품위를 유지할 수 있는 기본적인 의료는 계속한다는 것을 설명하여야 한다.

6) 담당 의료진은 환자가 합리적으로 결정할 수 있도록 돕고, 자신이 결정한 내용을 서면으로 남기도록 환자에게 권유한다.

7) 병원은 연명치료 중단과 관련된 모든 절차의 서면 기록을 남긴다.

무의미한 연명치료 중단 결정 절차

1. 사전의료의향서에 근거하여 진료현장에서 결정이 가능한 상황

1) 대상

환자는 다음 질환 상태에서 연명치료 여부를 사전의료의향서에 미리 표현할 수 있으며, 해당 질환상태에 이른 경우 이 사전의료의향서에 따라서 연명치료가 중단될 수 있다.

(1) 뇌사 상태(장기 이식 목적이 아닌 경우)

(2) 말기암(수술, 방사선치료, 항암 화학요법 등의 적극적인 항암 치료가 환자의 경과에 도움을 줄 수 없고, 병세가 점점 악화되는 경우)

(3) 만성 질환의 말기상태(회생 가능성이 없음에 대하여 이견이 없는 경우)

단, 말기암, 또는 만성질환의 말기 상태는 두 명 이상의 의사가 모두 회생 가능성이 희박하고 연명 가능성도 짧다고(통상적으로 3개월 미만) 판단한 경우에 한정한다. 두 명의 의사 중 해당 분야 전문의가 1명이상 포함되어야 하며, 담당 주치의는 말기 판단의 의학적 근거를 의무 기록에 남겨야 한다.

2) 중단 가능한 연명치료기술의 범위

중단할 수 있는 연명치료 기술은 환자 상태의 개선이 아니라 환자의 연명, 즉 사망 과정의 연장으로서 현 상태의 유지에 관한 것이다.

3) 연명치료 중단 결정 과정

담당 의사는 환자에게 환자의 의학적 상황과 연명치료의 장단점 및 완화의료에 대해 환자에게 충분히 설명하여야 한다. 환자는 사전의료의향서를 작성하여, 회생 가능성이 없는 의학적 상태에서의 연명치료 거부의사를 표현할 수 있다. 환자가 해당 질환 상태에 이른 것으로 판단한 경우 의료진은 환자의 의사에 따라 연명치료를 중단할 수 있다.

(1) 사전의료의향서에는 연명치료에 대한 말기 환자 본인의 선택을 명시해야 하며, 환자가 특정인을 대리인으로 지정할 수 있다.

(2) 사전의료의향서를 통하여 특수 연명치료(심폐소생술, 인공호흡기 등)를 거부한 환자가 임종에 임박하게 되면, 담당 의사는 의학적 상황과 환자의 가치관을 모두 고려하여 일반 연명치료 지속 여부를 결정하여야 한다.

(3) 환자가 사전의료의향서를 통해 연명치료를 거부하였으나 환자와 그 대리인 사이에 의견불일치가 있는 경우, 환자의 결정을 존중해야 한다.

(4) 담당 주치의는 환자에게 사전의료의향서의 작성과 관련하여 그 내용을 변경하거나 결정을 철회할 수 있음을 반드시 설명해야 한다.

(5) 작성된 사전의료의향서는 병원의 의료윤리위원회에 보고한다.

2. 환자의 추정적 의사를 판단하여 진료현장에서 결정이 가능한 상황

1) 대상 및 중단 가능한 연명치료기술의 범위

환자 본인의 의사를 기존의 언행과 가치관을 통해 추정하여 연명치료여부를 결정하는 것은 환자의 의사를 확인할 수 없는 경우에만 가능하며, 구체적인 대상 및 중단 가능한 연명치료기술의 범위는 ‘사전의료의향서에 근거하여 진료현장에서 결정이 가능한 상황’과 동일하다.

2) 연명치료 중단 결정 과정

(1) 환자가 연명치료에 대한 사전의료의향서에서 특정대리인을 지정한 경우에는 대리인의 의견에 따라 연명치료 중단을 결정한다.

(2) 환자가 무의미한 연명치료 거부 의사를 표현하지만 사전의료의향서 형태로 문서화할 수 없는 상황에서는 보호자, 의료진, 제삼자가 입회한 가운데 환자가 연명치료 중단에 대한 의사 결정 능력이 있다고 판단될 때, 대리인이 사전의료의향서에 서명할 수 있다.

(3) 환자의 평소 가치관이나 신념 등에 비추어 무의미한 연명치료를 중단하는 것이 객관적으로 환자의 최선의 이익에 부합한다고 인정되고, 환자에게 자기결정권을 행사할 수 있는 기회가 주어지더라도 연명치료의 중단을 선택하였을 것이라고 볼 수 있는 경우에는 그 연명치료 중단에 관한 환자의 의사를 추정할 수 있다고 인정하여, 환자의 의견을 대신하여 대리인이 사전의료의향서에 서명할 수 있다.

(4) 작성된 사전의료의향서는 병원의 의료윤리위원회에 보고한다.

3. 병원의 윤리위원회의 판단에 따라야 하는 경우

1) 대상

(1) ‘사전의료의향서에 근거하여 진료현장에서 결정이 가능한 상황’의 질병상태이나 다음의 경우에 해당되는 경우

① 환자의 의사 추정 또는 의학적 판단이 어려운 경우

② 환자의 의사결정능력 유무에 대한 판단이 의심스러운 경우

③ 환자의 의사표시의 진정성이 의심스러운 경우

④ 회생 가능성에 대한 이견이 있는 경우

⑤ 환자, 가족, 의료진 사이에 의견 차이가 조정되지 않거나, 가치 충돌 혹은 분쟁이 발생한 경우

(2) 특수 연명치료(인공호흡기 등)에 의존하는 지속적 식물상태

지속적 식물상태는 신경과, 법의학, 신경외과, 내과 및 식물상태 판정의 능력이 있는 전문의 2인과 담당 의사가 함께 판정한다.

2) 연명치료 중단결정 과정

(1) 의료진은 의료윤리위원회에 연명치료 중단의 타당성 심의를 의뢰하고 그 판단을 따른다. 의료윤리위원회는 환자, 가족, 의료진의 의견을 충분히 수용하여야 한다.

(2) 환자의 자기결정권에 대한 확인 과정은 ‘사전의료의향서에 근거하여 진료 현장에서 결정이 가능한 상황’ 또는 ‘환자의 추정적 의사를 판단하여 진료 현장에서 결정이 가능한 상황’의 연명치료 중단 결정 과정과 동일하다. 연명치료 중단을 요구하는 환자나 환자 대리인의 의견에 의료윤리위원회가 의학적 타당성을 검토한 뒤 동의하면 의료진은 그 의견을 따라야 한다.

(3) 연명치료 중단을 요구하는 의료진의 의견에 의료윤리위원회가 동의하나, 환자와 환자 대리인이 모두 그 의견을 따르지 않는다면 연명치료는 중단할 수 없다. 연명치료가 ‘무의미’하다는 의료진의 기술적 판단에 의료윤리위원회가 동의하더라도 환자 본인이 이에 동의하지 않으면 연명치료를 중단할 수 없다.

(4) 이견이 조정되지 않는 경우, 환자는 담당 의료진을 바꾸거나 다른 병원을 선택할 수 있다.

(5) 연명 장치의 제거 등 법률적 문제가 수반될 수 있는 사안은 국가가 정한 법률 또는 지침 등을 준수한다.

4. 법원의 결정을 따라야 하는 경우

영양 공급 등 일반 연명치료에 의존하는 식물인간 상태는 회생 가능성은 희박하지만 연명 가능 기간이 길어질 것이므로 신중하게 접근해야 한다. 다음의 경우 다양한 의학적 상황이 포함되어 있으며 안락사 논쟁으로 비약되기 쉬우므로 법원의 결정을 따른다.

1) 지속적 식물인간 상태에서 일반 연명치료 (영양공급 등)의 중단 여부

2) 병원 의료윤리위원회에서 결정하지 못한 경우

(붙  임 1)

말기 환자의 심폐소생술 및 연명치료에 대한 사전의료의향서

환자명:                                            병록 번호 :

본인           는(은) 앞으로 질병이 진행하여 소위 말기라고 부르는 상황에 처하게 될 경우를 대비하여 미리 가족과 의료진에게 심폐소생술과 연명치료에 대하여 다음과 같이 요청하고자 합니다.

나는 현재의 질병 상태에 대해 담당 의사            로부터 충분한 설명을 들었고 이해하고 있습니다. 나는 향후 질환이 진행하면, 자신의 상태에 대하여 현명하게 판단하고 치료에 대한 올바른 결정을 내리기 힘들 정도로 의식이 나쁜 상황이 발생할 수 있음을 알고 있습니다. 또한 일부 침습적인 시술 및 심폐소생술의 경우 생명 연장 및 증상 완화의 목적을 달성하지 못한 채 고통만 증가시킬 수 있음을 알고 있습니다. 심폐소생술 및 다른 연명치료 시행여부는 나의 생명에 대한 가치관을 반영하여 결정되는 것이 적절하며, 원하지 않는 경우, 이 같은 시술을 거부할 수 있음을 알고 있습니다. 내가 올바른 판단을 할 수 없는 상황이 발생하였을 때, 가족과 의료진들은 현재 내가 작성하는 사전의료의향서를 통하여 심폐소생술 및 연명치료에 대한 나의 가치관을 반영하여 줄 것을 요청합니다. 나는 내 가치관에 근거하여 내가 원하는 대로 인간적이고 존엄한 임종을 맞이하길 희망합니다. 나의 의도가 나의 가족과 의료진에게 구체적이고 왜곡 없이 전달되어, 평소의 소망대로 존엄한 임종을 맞이할 수 있도록 치료를 진행하여 주십시오. 또한 이상의 내용이 타인에 의해 변경되지 않고 표기한 대로 법적인 효력을 유지하기를 희망합니다.

연명치료종류 (해당사항에 O표 해주십시오)		원합니다	원하지 않습니다
중환자실 입원이 필요한 적극적 연명치료
	1. 심폐소생술 (심장마사지, 강심제, 제세동, 인공호흡 등) (심폐소생술 후에는 중환자실 치료가 필요합니다)	( )	( )
	2. 인공호흡기 (인공호흡기는 중환자실 치료가 필요합니다)	( )	( )
	3. 혈액투석 (신기능 저하시 필요한 혈액투석은 일부 환자의 경우 중환자실 치료가 필요합니다)	( )	( )
큰 고통이 따르지 않는 검사, 처치 및 기타 사항 (예: 혈액검사, 혈압상승제, 항생제, 수혈 등)
( )		( )	( )

나는 사전의료의향서를 작성하는 것이 나에 대한 모든 의료행위를 포기하는 것은 아니라는 것을 잘 이해하고 있고, 진통제치료와 같이 고통을 경감시키고 삶의 질을 향상시키는 기본적인 의료는 계속 된다는 것을 이해하고 있습니다.

나의 생명에 대한 가치관을 가장 잘 반영할 수 있는 대리인으로

(이름:            , 관계:          , 대리인 연락처:                )를 지정하며, 여기에 기술되지 않은 사항이 발생한다면, 의료진은 나의 대리인과 상의하여 결정해 주기를 바랍니다. 나는 언제든지 이 의향서를 내 가치관의 변화에 따라서 자의로 폐지할 수 있음을 이해하고 있습니다. 또한 이 사전의료의향서는 누구의 강요도 아닌 나 자신의 자율적인 선택에 의해, 맑은 정신 상태에서 그 내용의 의미를 잘 파악한 상태하에 이루어진 것임을 밝혀 두며 이에 서명합니다.

<설명 의사> _________과 ___________________ (서명)

<설명에 참여한 의료인> ______과 ___________ (서명)  ______과 ___________ (서명)

<함께 설명을 들은 보호자> ___________ (서명) __________ (서명) __________ (서명)

<일시> _______년 _____월 _____일      <장소> ___________________________

<환자>

환자명:                 (서명)

주민등록번호:

주소:

전화번호:

<대리인>

이름:                   (서명)        환자와의 관계: 환자의 (                 )

주민등록번호:

주소:

전화번호:

<환자가 직접 서명하지 못하는 경우라면 그 사유는 아래와 같습니다>

의사 기입:__________________________________________    의사: __________(서명)

※ 법적인 근거가 될 수 있으니 가능한 모든 문항을 작성해 주십시오.