10월 이후부터 '팍스로비드정과 베클루리주 2종' 건강보험 적용
'진행성 난소암, 난관암, 일차 복막암 환자 치료제' 급여범위 확대와 상한금액 인하
'진행성 상피성 난소암, 난관암, 일차 복막암 유지요법'에 급여 적용
한시적 인상한 '응급의료센터 전문의진찰료와 중증·응급수술 추가 가산 11월 10일까지 연장
심폐소생술 시 '기도 확보 상후두 기도 유지기 사용' 급여 전환
[보건타임즈] 내달 10월 이후부터 C19 치료제에 건강보험이 적용돼 의료체계 내에서 환자에게 안정적으로 환자 본인부담금 현행 5만 원 수준에 공급될 예정이다.
같은 날부터 난소암 유지요법에서 유전자 검사 결과 상동 재조합결핍 양성인 환자까지 급여범위를 확대, 중증 환자의 치료 접근성을 높이는 동시에 환자의 경제적 부담을 완화한다.
보건복지부는 "26일 2024년 제19차 건강보험정책심의위원회 회의에서 ▲ 약제 급여 목록과 급여 상한 금액표 개정(신약 등재, 사용범위 확대와 약제 상한금액 조정) ▲ 선별급여 적합성 평가에 따른 기본형·기능성 상후두 기도 유지기 요양급여 변경(안) ▲ 선별급여 적합성 평가에 따른 NK세포 활성도 검사-정밀면역검사 요양급여 변경(안) ▲ 건강보험 비상 진료 지원방안 연장을 의결하는 한편 ▲ 일차 의료 방문 진료 시범사업 개선(안)을 논의했다"며 27일 이같이 발표했다.
이날 건정심은 거동이 불편한 재가 중증 환자의 의료 접근성을 높일 일차 의료 방문 진료(의과) 시범사업의 개선도 논의했다.
건강보험 방문 진료 활성화를 위해 참여 기관을 확대, 재택 의료센터로 지정된 병원급 의료기관(지방의료원)의 방문 진료를 허용하며 재택 의료 필요도가 높은 중증 재택환자의 본인 부담을 30%(약 3.9만 원)에서 장기요양 1·2등급 판정자 중' 와상(침상) 환자, 건강보험 인공호흡기 등 의료기기 사용 중증 재택환자' 대상 15%(1.9만 원)로 낮출 계획이다.
11월부터는 심폐소생술 등의 상황에서 표준 처치에 속하는 기도 내 삽관이 어려울 때 사용되는 선별급여 항목 '상후두 기도 유지기'를 응급상황에서 사용하면 필수급여로 전환, 본인부담률을 50%에서 5~20%로 덜어 준다.
NK세포 활성도 검사에 대해선 의학적 타당성이 불분명하다는 전문가 의견을 기반으로 급여 중단이 필요하다는 적합성 평가 결과에 따라 비급여로 전환할 예정이다.
의사 집단행동이 계속되는 비상 진료 장기화 상황에서 환자의 진료 공백을 방지하기 위해 경증 환자 회송료 한시 가산, 응급환자와 중증입원 환자의 진료 보상 강화 등 지원 기간을 연장한다.
응급의료 체계 유지를 위해 9월 동안 한시적으로 인상한 응급의료센터 전문의진찰료와 중증·응급수술의 추가 가산을 11월 10일까지 1개월 연장, 약 2,085억 원을 지원할 계획이다.
건정심에서 논의된 각 안건의 주요 세부내용은 이렇다.
약제 급여 목록·급여 상한 금액표 개정(안)-C19 신약 등재, 난소암 치료제 사용범위 확대와 약제 상한금액 조정= C19 치료제는 질병 관리청에서 구매·공급했으나, 오는 10월 이후부터 팍스로비드정과 베클루리주 2종(상단 표)에 건강보험이 적용되게 된다.
이와 함께 C19 환자에 치료제를 안정적으로 공급할 수 있도록 건보 등재와 함께 법령 개정을 추진, 현행 5만 원 수준을 유지하도록 환자 본인부담금을 경감하는 등 지원할 계획이다.
복지부는 "이번에 건강보험 등재를 통해 C19 치료제가 안정적으로 공급될 수 있도록 지원함과 동시에 현행 본인부담금 수준을 유지, 난소암 치료제에 급여를 확대 적용해 환자의 부담이 경감될 것으로 기대한다"고 밝혔다.
내달 10월 1일부터 진행성 난소암, 난관암, 일차 복막암 환자 치료제(하단 표 성분명: 니라파립토실산염일수화물)의 급여범위 확대와 상한금액이 인하돼 건강보험을 신규 적용하게 된다.
C19 치료제는 10월 이후 건강보험이 적용된다.
난소암 치료제는 '1차 백금 기반 요법에 반응한 특정 유전자 변이가 있는 진행성 상피성 난소암, 난관암, 일차 복막암 유지요법'에서 급여가 가능하도록 사용범위를 확대, 환자의 경제적 부담을 덜어준다.
진행성 난소암 환자는 그간 1인당 연간 약 비용 약 4,100만 원을 부담했으나, 이번에 건강보험 적용으로 연간 투약비용이 약 205만 원(본인 부담 5% 적용 시) 수준으로 줄게 된다.
일차 의료 방문 진료(의과) 시범사업 개선= 의료기관에 내원하기 어려운 재가 거동불편 환자의 의료 접근성 향상을 위해, 동네 의원 의사가 환자의 집을 직접 방문, 의료서비스하는 일차 의료 방문 진료 시범사업을 2019년 12월부터 시행 중이다.
회의에선 건강보험 방문 진료 활성화와 중증 재택 의료 환자 이용 부담 완화를 위해 시범사업을 개선, 오는 11월부터 시행하기로 했다.
일차 의료 방문 진료 참여를 동네 의원, 한의원에서 재택 의료센터로 지정된 병원급 의료기관(지방의료원)까지 허용, 시행하기로 했다.
대상은 재택 의료 필요도가 높은 중증 환자로 ▲ 장기요양 1, 2등급 판정자 중 와상 환자 ▲ 의료기기 사용(산소치료, 인공호흡기) 중증 재택환자다.
방문 진료비는 건당 12.9만 원 기준으로 환자부담 30%(약 3.9만 원)에서 15%(1.9만 원)로 경감, 의료이용을 확대한다.
의료기관의 대상 환자 자격 조회 화면과 환자의 본인 부담 경감 청구를 위한 전산시스템 개발 등을 고려, 본인 부담을 오는 11월 이후 낮출 예정이다.
일차 의료 방문 진료 사업 확대를 위해 10월 중 참여 기관을 추가 공모한다.
선별급여 적합성 평가에 따른 상후두 기도 유지기 요양급여 변경(안)= 선별급여 항목 '상후두 기도 유지기'를 심폐소생술 등 응급상황에서 사용, 필수급여로 전환하는 방안은 적합성 평가 후 결정하기로 했다.
상후두 기도 유지기는 기도 확보가 필요한 상황에 후두경 없이 구강으로 삽입하는 방식으로 후두 입 주변을 폐쇄, 호흡을 유지할 수 있도록 하는 치료재료다.
이번 적합성 평가 과정에선 상후두 기도 유지기 항목이 표준 기도 확보 방법에 속하는 기관 내 삽입법과 비교했을 때 후두 입구 주변 공기 누출 가능성 등으로 안정성은 다소 낮으나, 경추 부상 등으로 기도 삽관법을 적용할 수 없거나 불가피하게 상대적으로 숙련도가 낮은 인력이 사용해야 할 때 등에 후두경 없이 빠르게 기도를 확보할 수 있다는 점을 집중적으로 논의했다.
이에 따라 건정심은 심폐소생술 등의 상황에서 사용할 때는 ▲ 의학적 타당성 ▲ 치료 효과성 ▲ 비용 효과성이 불분명하지만, 임상 현장에서 표준 기도 확보 방법 사용이 어려울 때 선택하게 된다는 점에서 ▲ 대체 불가능 ▲ 높은 사회적 요구도를 고려, 본인부담률 결정 기준상 필수급여 전환에 속하는 것으로 판단했다.
이외의 상황에서 사용하는 전신마취는 치료 효과성, 대체 가능성 등의 평가척도 변동 없는 것으로 판단, 현행과 같게 선별급여 본인부담률(50%)이 적용하는 것으로 결정했다.
이번 건정심에선 적합성 평가 결과를 기반으로 이 항목의 응급상황에서 사용하는 것만 필수급여에 적용하기로 했다.
선별급여 적합성 평가에 따른 NK세포 활성도 검사 요양급여 변경(안)= 선별급여 적합성 평가 결과 의학적 타당성이 불분명하다는 평가를 받은 'NK세포 활성도 검사'는 비급여로 전환하기로 했다.
'NK세포활성도검사'는 위암, 전립선암 환자를 대상으로 세포 면역 활성도를 측정하여 치료 경과를 모니터링하는 검사다. (표)
2021년 1차 적합성 평가에선 임상적 유효성이 여전히 확인되지 않아 본인부담률을 80%에서 90%로 상향 조정, 검사 대상을 ▲ 위암, 전립선암으로 한정, ▲ 환자당 1회 인정 ▲ 검사 유용성 설명과 활용계획 등을 설명한 동의서 작성·보관 ▲ 진료기록부 기록(보건복지부 고시 제2022-113호)하는 등의 급여기준을 신설했던 바 있다.
이번 2차 적합성 평가 과정에서는 2020년, 2024년의 의료기술재평가 결과와 대한진단검사의학회, 대한면역학회, 대한암학회 등 유관 학회와 전문가 자문회의 의견을 바탕으로 의학적 타당성이 불분명한 비급여 전환 항목에 속한다고 판단이다.
이번 건정심에선 적합성 평가 결과를 기반으로 해 적용되는 항목을 비급여 전환하기로 했다.
선별급여란 치료 효과성 또는 비용 효과성 등이 불확실할 때 본인부담률을 높여 급여화하는 제도다. 등재 시 주기적으로 적합성 평가를 받는 대상이다.
적합성 평가는 적합성 평가위원회가 의학적 타당성, 치료 효과성, 비용 효과성, 대체 가능성, 사회적 요구도 등을 논의 후, 본인부담률, 치료재료 상한금액 등의 변경이 필요한 시 전문평가위원회 평가를 거쳐 건정심에서 최종 결정한다.
비상 진료 건강보험 지원방안 연장= 복지부는 의사 집단행동 대비 중증·응급 환자 진료 공백 방지를 위해, 비상 진료 건강보험 지원방안을 수립, 지난 2월 20일부터 시행 중이다.
회의에선 정부가 비상 진료 장기화 상황에서 응급·중증 환자의 진료 공백을 방지, 환자 불편을 최소화하기 위해 월 약 2,085억 원 규모의 비상 진료체계 건강보험 지원방안을 연장하기로 의결했다.
구체적 지원방안은 이렇다.
응급실과 상급종합병원이 응급·중증 환자 진료에 집중, 대응할 수 있도록 경증 환자를 병·의원급으로 회송할 때 보상을 강화하기로 했다.
우선 응급환자의 신속한 전원과 중증 환자가 신속하게 배정될 수 있도록 응급실 진찰료와 심폐소생술 등 응급실에서 시행하는 의료행위 보상을 강화했다.
병원 내 중환자와 응급상황 발생 시 신속하게 대응할 수 있도록 전문의가 진료 시 정책지원금을 지원하며 비상 진료 기간 중증 환자 입원을 보상하도록 강화했다.
현재 응급진료 현황 분석 결과, 중증 환자 진료체계를 제대로 유지하고 있으나 권역과 지역 응급의료센터에 찾은 중증 환자가 전년 대비 소폭 감소해 응급의료센터의 진료역량을 강화할 추가 지원방안을 연장했다.
이 밖에 올해 추석 연휴 대비 응급의료센터의 중증·응급환자 진료 인프라 유지를 위해 한시 인상한 전문의진찰료 추가 가산(권역·전문 응급의료센터 250%, 지역 응급의료센터 150%)과 중증·응급수술에 대한 추가 가산(권역·전문·지역 응급의료센터 200%)을 연장 지원한다.
기사최종편집일: 2024-10-07 16:17:07
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