최근 요양기관 612곳이 4만3백23건(건강보험료2억5천6백29만3천원)의 건보부당청구 등 혐의가 드러나 환수조치가 결정됐다.
또 부당혐의가 높아 종합적인 조사가 필요한 43곳은 보건복지부가 현지조사를 벌인다.
13일 국민건강보험공단(이사장 이재용)은 지난해 3/4분기중 요양기관의 내원횟수 18회 이상 외래 과다 이용자 170만명과 같은 세대원 102만명(실시 대상자 272만 명은 같은 기간중 병(의)원 외래와 약국 이용자 3,067 만명중 8.87%)을 대상으로 진료 사실를 확인하기 위해 수진자 특별 조회를 실시한 결과 전체 64,025곳 요양기관 중 612곳에서 4만3백23건, 건강보험료 2억5천6백29만3천원이 부당청구된 것으로 확인돼 환수 결정했다고 발표했다.
공단에 따르면 총 4백40만7천건 중 실제 진료내역과 다르다고 신고된 서면 103,298건, 전화 167,746건, 인터넷 2,275건 등 총 273,319건(통보건 대비 0.8%)을 대상으로 관련요양기관에 사실관계를 확인한 것이다.
자체환수 결정한 612개 기관의 종류는 종합병원 30개(통보기관 285개중 10%), 병원 31개(통보기관 988개중 3%), 의원 209개(통보기관 19,841개중 1%), 치과 102개(통보기관 11,358개중 0.9%), 한의원 99개(통보기관 9,229개중 1%), 약국 134개(통보기관 19,008곳중 0.7%), 보건기관 7개(통보기관 3,319개중 0.2%)로 나타났다.
현지조사를 벌이게 될 43곳 요양기관의 부당혐의 유형은 요양기관 종사자 친인척 등을 이용한 부당청구가 가장 많았으며, 다음은 경로당, 관광객, 복지관 등에서 불특정다수를 상대로 한 무료 진료후 보험청구, 진료내역 조작 등의 순이다.
공단은 이번조사에서 증도용. 대여로 추정된 59명중 건강보험증을 부정사용한 것으로 최종 확인된 15명에 8,826천원을 부당이득고지하고 44명에 대해선 현재 조사를 벌이고 있다고 밝혔다.
이에 따라 공단은 이같은 부당청구 방지를 위해 확인된 사례를 중심으로 급여조사 업무의 과학화.정밀화를 추진할 예정이다.
이와함께 각 부당사례별 case study를 통해 데이터 마이닝 기법을 활용, 이상청구 양상을 파악하고 이를 정형화, 고도화하고 외래 과다 이용자에 대한 관리 정례화 방안도 추진할 계획이다.
이밖에 공단은 증대여.도용한 혐의가 있는 요양기관에 재발방지를 위한 계도 안내문을 발송하는 한편 요양기관의 수진자 확인 사항을 의무화 하는 법적근거 마련을 위해 입법을 추진할 예정이다.
기사최종편집일: 2024-04-17 15:38:05
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