건강보험 보장성 강화대책 후속 조치
30일 '제1차 건강보험정책심의위원회' 개최
표적항암제 '카보메틱스'와 항응고제 '프락스바인드주사'에 건보급여
'엑스탄디' 건강보험 급여적용 기간 2023년 1월까지 연장
31일 '약제 급여 목록과 급여 상한금액표 고시' 개정
[보건타임즈] 다음 달 2월부터 하복부·비뇨기 초음파 검사에 건강보험이 확대돼 환자는 의료비용의 부담을 덜게 된다.
대신 손실이 예상되는 의료기관엔 중증·필수의료 항목에 적정 수가를 적용, 보상한다.
또 같은 달 신장세포암 치료에 사용되는 표적항암제 '카보메틱스'와 응급수술 등 긴급처치로 출혈 발생 시 처방되는 항응고제(프라닥사캡슐)의 효과를 상쇄하기 위해 '프락스바인드 주사'에 건강보험 급여가 적용된다.
이전에 화학요법 치료에 실패한 전이성 거세 저항성 전립성암 치료제 '엑스탄디'의 위험분담 재계약 협상에 따라 건강보험 급여적용 기간이 2023년 1월까지 연장된다.
요양급여 여부 등을 결정, 조정 신청한 총 165품목의 치료재료에 급여·비급여 대상 여부와 상한금액 등을 심의·의결, 내달 13일부터 시행한다.
보건복지부는 30일 제1차 건정심에서 이 같은 내용의 ▲ 하복부․비뇨기 초음파 보험 적용 이후 손실보상방안 ▲ 약제급여 목록과 급여상한금액표 개정안 ▲ 치료재료 급여․비급여목록과 급여상한금액표 개정안 등이 공개됐다고 밝혔다.
이들 각 안건의 주요 내용은 이렇다.
하복부·비뇨기 초음파 보험 적용 이후 손실보상 방안= 지난 2017년 8월 발표한 건강보험 보장성 강화대책에 따라 작년 4월 간, 담낭 등 상복부 초음파에 이어 올해 2월부터는 콩팥(신장), 방광, 항문 등 하복부·비뇨기 초음파에 건강보험을 확대, 적용한다.
이에 따르면 그간 콩팥(신장), 부신, 방광, 소장, 대장, 항문 등의 이상 소견을 확인하는 하복부·비뇨기 초음파 검사는 제한적으로 4대 중증질환(암·심장·뇌혈관·희귀난치)에만 건강보험 혜택을 줘왔으나 다음 달 2월부터 신장결석, 신낭종, 충수돌기염(맹장염), 치루, 탈장, 장중첩 등 모든 질환과 의심환자에까지 확대된다.
이로써 환자는 이전 평균 5〜15만 원에서 건보 적용 이후 외래의 경우 절반 이하 2〜5만 원 수준, 입원은 2만 원 이내로 의료비 부담이 경감된다(위 표 참조).
단 의사의 판단하에 하복부나 비뇨기에 신장결석, 맹장염, 치루 등 질환이 있거나 의심되는 증상이 발생해 의학적으로 검사가 필요할 때 건강보험 혜택을 준다.
가령 진료 의사의 의학적 판단에 따라 경과관찰이 필요한 복합 신낭종·신장결석 등의 환자와 직장·항문 수술 후 항문 괄약근 손상 확인 등이 필요한 고위험군 환자 등에 시행할 땐 각 연 1회 인정한다.
이후 새로운 증상이 나타나거나, 증상 변화가 없더라도 경과관찰이 필요한 고위험군 환자에 대해선 추가로 하는 하복부·비뇨기 초음파 검사에 보험이 적용된다.
건정심은 향후 근거 문헌 등에 따라 추가 검사가 필요한 고위험 환자군에 대해서는 의료계와 협의, 지속 확대해 나가기로 했다.
다만, 초음파 검사 이후 특별한 증상 변화가 없거나 추가로 반복 검사를 했을 때는 본인부담률을 80% 높게 적용할 예정이다.
초음파 검사에 건강보험을 적용함으로써 비급여 가격 대비 보험가격이 낮아 손실을 보는 의료기관에 대한 손실보상 방안도 실시한다.
3월 1일부터는 하복부·비뇨기 분야 중증·필수의료 130개 항목에 대한 수가를 5%∼15% 인상한다.
이와 함께 8세 미만 소아 대상으로 하는 복부 통합(상·하복부, 비뇨기) 초음파 검사를 신설한다.
복지부 관계자는 "하복부·비뇨기 초음파 급여화 이후 6개월~2년간 초음파 검사의 적정성을 의학계와 공동 관리·점검(모니터링)한 뒤 필요에 따라 보완대책을 마련해나갈 예정"이라며 "다음달 하복부·비뇨기 초음파에 이어 하반기엔 전립선, 자궁, 난소 초음파, 나아가 2021년까지 모든 초음파 검사에 건보 적용을 단계적으로 확대할 계획"이라고 밝혔다.
신약 등재와 위험분담 약제 심의= 건보공단과 약가 협상이 끝난 신장세포암 표적항암제 ‘카보메틱스(입센코리아(주))’와 항응고 효과를 중화시키는 '프락스바인드주사(한국베링거인겔하임(주))'의 요양급여대상 여부와 건보 상한금액이 의결됐다.
카보메틱스주(성분명 cabozantinib)는 이전에 VEGF(Vascular endothelial growth factor) 표적 요법의 치료 받은 적이 있는 진행성 신장 세포 암 환자의 치료를 목적으로 허가받았다.
이 표적항암제에 고시될 상한금액은 17만450원(20, 40, 60㎎)이다.
이에 따라 비급여 시 환자의 월 투약비용부담이 약 530만 원(제약사 신청가로 산출)에서 약 25만 원 수준으로 줄어들게 된다.
프락스바인드주사(성분명 idarucizumab)는 항응고제(프라닥사캡슐) 투여환자에게 응급수술 또는 긴급처치 등에 따른 출혈 발생 시 항응고 효과를 상쇄, 응급수술을 가능하게 하는 치료제다.
위험분담계약을 통해 약제 청구금액의 일정 비율을 제약사가 건보공단에 환급 방식으로 건강보험 급여가 적용됐던 '엑스탄디'의 위험분담 재계약 협상에 따라 건강보험 급여적용 기간이 2023년 1월까지 연장엑스탄디연질캡슐(한국아스텔라제약(주))’(전립선암 치료)은 4년(최대 5년)간 건강보험을 적용하되 계약 종료 1년 전부터 재계약을 위한 평가(위험분담대상 여부)와 건보공단과 협상 등을 실시하게 된다.
엑스탄디연질캡슐(성분명 enzalutamide)은 이전에 도세탁셀로 치료받았던 전이성 거세저항성 전립선암 환자의 치료에 사용되는 약물이다.
위험분담계약 재협상 대상은 다른 치료 약으로 대체할 수 있지만 치료 위치가 같은 약·치료법이 없으며, 생존을 위협할 정도의 심각한 질환에 사용하는 항암제·희귀질환 치료제다.
복지부는 이달 31일 약제 급여 목록과 급여 상한금액표 고시를 개정, 내달 1일부터 '카보메틱스'와 '프락스바인드주사'에 건강보험 적용하며 이미 건보 혜택받은 '엑스탄디연질캡술'은 2023년 1월까지 연장할 예정이다.
치료재료 등재와 상한금액 등 결정= 이번 건정심에선 식약처으로부터 허가·인증을 받거나 품목 신고를 한 치료재료의 요양급여 여부 등 결정과 조정을 신청한 총 165품목에 대한 급여·비급여 대상 여부와 상한금액 등(위 표 참조)을 심의·의결했다.
이중 기술을 혁신한 치료재료는 치료재료전문평가위원회의 심의 등을 거쳐 메디허니(MEDIHONEY, 3품목), 숍션프리(SORPTION-FREE), 옥토퍼스 RF 전극(OCTOPUS RF ELECTRODE) 등 5개 품목의 상한금액을 25~40% 가산했다.
이 결정 사항은 치료재료 급여·비급여 목록과 급여 상한금액표에 고시돼 내달 13일부터 시행된다.
기사최종편집일: 2024-04-25 17:53:17
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