8일 '건강보험 지속가능성 제고 필수의료 지원 대책(안)' 발표
중증 응급환자 원내 사망률 '2019년 6.4%→2020년 7.5%' 상승
입원 후 30일 내 뇌출혈 치명률' 2019년 15.4%→2020년 16.3%' ↑
[보건타임즈] 건강보험의 보장성이 지속성을 높이면서 필수의료를 강화하는 방식으로 개선된다.
보건복지부는 8일 환자의 의료접근성을 높였지만, 과잉진료 등을 유발함으로써 건강보험 재정 건전성을 위협했던 건보 보장성을 손질, 지속성을 높이면서 필수의료를 강화방식으로 바꾸는 건강보험 지속가능성 제고-필수의료 지원 대책안(자료보기)을 발표했다.
이 대책안에 따르면 지금까지 시행해온 문재인 정부의 광범위한 건강보험 보장성 강화정책은 의료접근성을 높이는 순기능이 있지만, 감사원의 감사결과, 2018년 건강보험 보장성이 강화되기 전 자기공명영상(MRI)‧초음파 검사 진료비가 1,891억 원에서 건강보험 급여 항목을 확대한 이후 2021년 1조 8476억 원으로 ▲ 과잉진료 ▲ 적정 규모 대비 과다 보상 ▲ 지출관리 미흡 등을 유발, 건강보험 재정 건전성 유지의 위협요인으로 작용한다는 지적에 따라 건강 보장성을 동시에 필수의료를 강화방식으로 개선한다.
게다가 재정지출 급증에 따라 2018년에서 2022년 사이 평균 건강보험료 증가율은 2.7%, 이전 5년(2013~2017)의 1.1%보다 2.5배로 증가했으나, 그간 자격도용과 외국인의 무임승차 등 건보 재정 누수에 관리대책이 미흡했던 데다 대규모 건보 재정 투입에도 수도권 대형병원 쏠림과 같은 의료전달체계 불균형이 심화가 돼 국민의 생명과 직결된 필수의료 기반은 약화됐으며, 위급한 상황에서 치료 적기(골든타임)를 놓치거나, 환자의 거주지가 아닌 타지에서 진료를 받는 사례가 증가했다는 게 이 대책안의 지적이다.
필수의료의 경우 중증 응급환자의 원내 사망률은 2019년 6.4%에서 2020년 7.5%, 입원 후 30일 내 뇌출혈 치명률은 2019년 15.4%에서 2020년 16.3%로 상승했다.
이에 정부는 국민이 적정하게 이용하는 건강보험 혜택은 유지하되, 건강보험의 지속가능성을 확보할 수 있도록 재정 효율화를 추진할 계획이다.
이를 통해 절감된 재정은 국민 생명과 직결된 필수의료와 국민 부담이 큰 재난적 의료비 지원 등에 투입하는 국정과제 필수의료 기반 강화와 의료비 부담 완화에 중점을 둬 ▲ 빈틈없는 건강보험 재정관리의 지속가능성 제고 ▲ 공평한 건강보험료 부과 통해 신뢰받는 건강보험 제도 구축 ▲ 필수의료 인력과 인프라 강화 ▲ 재난적 의료비 등 지원 확대 등을 추진하기로 했다.
건보 재정 '건전성과 투명성' 높인다
'MRI‧초음파 검사 등' 급여 항목과 기준 재점검
공정한 '건강보험 자격관리'‥'합리적 의료이용' 유도
건보 재정 누수 점검과 비급여관리
첫째는 고령화와 의료수요 증가 속에서 건강보험의 지속가능성을 지켜가기 위해, 건보 재정 건전성과 투명성을 높여나갈 계획이다.
이번에 발표하는 건강보험 지속가능성 제고 방안은 ▲ 자기공명영상(MRI)‧초음파 검사 등 급여 항목과 기준에 대한 재점검 ▲ 공정한 건강보험 자격관리 ▲ 합리적 의료이용 유도 ▲ 재정 누수 점검과 비급여관리 등이 들어갔다.
내년엔 제2차 건강보험 종합계획(2024~2028년)을 수립하면서 ▲ 지불제도의 다변화 ▲ 효율적 재원 조달 ▲ 재정관리의 투명성 향상 등 건강보험 재정구조 개편방안을 제시할 계획이다.
두 번째는 지출개혁으로 절감된 재원은 필수의료와 같이 꼭 필요한 곳에 제대로 투자한다.
이번 필수의료 지원대책은 우선순위가 높은 중증‧응급, 분만, 소아 환자가 거주지 인근에서 골든타임 내 24시간‧365일 상시 필수의료를 서비스받도록 지원하는 '지역 완결적 필수의료체계 구축방안'을 담고 있다.
앞으로 지원이 필요한 필수의료 분야를 지속 발굴, 추가 대책을 마련하며, 의료전달체계 개편 등 중장기 보건의료정책 방향을 제시하는 보건의료 발전계획(2024~2028년)을 수립할 예정이다.
현재 건강보험 재정 '누적 준비금 20.2조 원'
광범위한 보장성 강화‥'재정 누수 요인' 종합 점검
건강보험 지속가능성 제고 방안= 현재 건강보험 재정은 누적 준비금 20.2조 원(2021년 연말 기준, 급여비 3.2개월분)으로, 비교적 안정적인 상태를 유지하는 중이다.
이를 기반으로, 국민이 적정하게 이용 중인 의료서비스는 계속 지원‧제공해 나갈 계획이다.
이와 함께 광범위한 보장성 강화와 인구 고령화로 발생하는 급여비 지출이 빠르게 증가하는 점을 고려, 건강보험 재정의 누수 요인을 종합 점검하는 등 철저한 재정관리 노력도 병행한다.
건강보험 지속가능성 제고 방안은 합리적인 재정관리‧사용 방안을 다각적으로 검토한 후 이를 종합 반영한 것이다.
건강보험 지속가능성 제고 방안의 주요 내용은 이렇다.
보장성 강화 항목과 계획 재점검= 일률적인 급여화로 뇌‧뇌혈관 MRI 등 일부 항목의 의학적 필요가 불명확한 검사가 시행되는 등 과잉 의료이용이 나타나 남용이 의심되는 항목은 급여기준을 명확하게 개선하며, 당초 급여화 예정이던 근골격계 초음파‧자기공명영상(MRI)은 의료적 필요도와 이용량 등을 분석, 필수 항목을 중심으로 제한적 급여화를 추진한다.
약제‧치료재료‧요양병원 관리 강화= ▲ 약제의 재평가와 다양한 유형의 위험 분담제를 적용한 고가 약 관리 강화 ▲ 치료재료 실거래가에 대한 조사방식 개선 ▲ 요양병원 기능 재정립과 성과-보상을 연계, 강화한다.
위험 분담제란 일정 기간 투약 후 효과가 없다거나 환자 1명당 사용 한도 초과 시 초과분 일정 비율을 업체가 각각 일부 환급하는 방법 등을 말한다.
외국인 등의 건강보험 가입자격 정비= 현재 외국인 피부양자가 입국 직후 고액 진료를 받거나 타인의 건강보험 자격을 도용해 진료받는 건강보험 무임승차 문제가 발생, 장기 해외 체류 중인 국외 영주권자가 해외 이주 신고를 하지 않은 채 곧바로 건강보험 제도를 이용하는 사례도 나타나고 있다.
이를 방지하기 위해 ▲ 외국인 피부양자 배우자·미성년 자녀 ▲ 장기간 해외 체류 중인 영주권자인 해외유학생, 주재원 등 비영주권자가 지역가입자로 입국했을 때, 6개월이 경과한 시점부터 건강보험을 이용할 수 있도록 한다.
건강보험 자격도용 방지= 외래진료 시 환자 자격을 확인하도록 의무화돼 있지 않아 자격도용 사례가 발생하고 있으며, 적발 시 환수액이 1배에 불과, 실효성 있는 조치를 하기가 어려웠다.
앞으로는 요양기관의 건강보험 자격확인 의무화를 추진하며, 자격도용 적발 시엔 부당이득 환수액을 현행 1배에서 5배로 대폭 증액한다.
본인의 확인에 따른 국민 불편을 최소화하기 위해 ▲ QR코드 등 확인방법을 다양하게 마련 ▲ 미성년자, 응급상황 등 본인 확인 예외 사유도 함께 검토한다.
과다 의료이용자 관리 강화= 현행 건강보험체계에서 과다 의료이용‧공급에 대한 관리기전 부족으로 도덕적 해이와 불필요한 의료남용도 개선한다.
이를 위해 1년간 외래 의료이용 횟수 365회(1회/1일) 초과하는 자 등 과다 외래 의료이용자의 건강보험 본인부담률을 상향하는 방안을 검토, 중증질환 등 불가피한 예외 사례에 대한 논의도 병행할 계획이다.
산정 특례 기준과 관리 강화= 현행 산정 특례 적용 범위가 중증질환과 합병증으로 규정돼 있으나, 실제로는 결막염 등과 관련 없는 경증질환에도 특례가 적용되는 사례가 나타나고 있다.
산정 특례는 암 등 중증·희귀 질환 진료 시, 낮은(5~10%, 결핵은 면제) 건보 본인 부담률을 적용하는 제도다.
앞으로 산정특례 대상 질환과 관련성이 낮은 경증질환 등은 특례가 적용되는 합병증 범주에서 제외되도록 적용 범위를 명확히 한다.
본인부담상한제 합리화= 그간 소득 상위계층의 경우 소득수준보다 본인부담상한제를 적용받는 기준 금액이 상대적으로 낮아 종합병원의 경증질환 진료비(외래 초진)까지 포함해 본인부담상한제를 적용해 왔다.
본인부담상한제는 연간 건강보험 본인부담금이 개인별 상한액(소득별 차등)을 초과하면 초과금액을 환급하는 제도다.
이제부터는 소득 상위 30%에 속하는 5~7구간의 상한액을 상향 조정하며, 상급종합병원에서 외래로 진료받는 경증질환(105개)은 본인부담상한제 적용 질환에서 제외한다.
건강보험 재정 지킴이 신고센터= 기존에 운영되던 부당청구 신고, 불법개설기관 신고, 일회용 주사기 등 재사용 신고, 예산 낭비 신고 등 신고센터 4곳을 재정 지킴이 신고센터로 통합 개편하며, 신고 활성화를 위한 포상금 지급제도도 적극적으로 홍보해 신고를 활성화한다.
비급여와 실손보험 연계 관리 강화= 건강보험과 실손보험 간의 연계와 풍선효과를 유발하는 급여-비급여에 대한 모니터링을 강화, 비급여 관련 소비자의 알 권리를 확대한다.
도덕적 해이, 의료시장 왜곡을 초래할 수 있는 중점관리 비급여를 대상으로 질과 안전성 정보를 소비자에게 제공, 금융당국과 불법·부당 사례에 대한 합동 점검·관리를 강화한다.
중점관리 비급여는 백내장 수술용 다초점 렌즈, 도수치료, 하이푸시술(고강도 초음파 사용 자궁근종 제거 시술) 등 규모, 가격 편차, 증가율이 높은 중점관리 10대 비급여를 가리킨다.
실손보험 구조(급여·비급여 過 보장) 개편 논의도 본격화한다.
필수의료 지원대책으로는 '지역 완결적 필수의료'를 제공한다.
의료기관 진료역량 강화= 권역 응급의료센터 40곳은 수술, 시술 등 최종치료 역량을 갖추도록 중증 응급의료센터로 전면 개편한다.
응급처치‧검사 등 응급실 진료 이후, 심뇌혈관질환‧중증 외상 등 최종치료로 연계될 수 있도록 중증 응급의료센터의 지정기준을 개선하며, 중증·응급 환자가 다른 병원으로 옮기지 않고서 수술 등 최종적인 치료까지 받도록 적시 치료기능을 강화한다.
권역 심뇌혈관센터 14곳도 기존의 예방․재활 중심에서 고난도 수술 등 전문치료 중심으로 기능을 재편한다.
현재의 시설․인력 기준 이외에 수술 등 치료 가능 여부를 지정기준으로 추가해 기존 권역 심뇌혈관센터를 재평가하며, 실제 치료 수요와 의료자원 등의 분포를 반영, 진료권에 따라 재지정한다.
권역 내 협력 체계 구축= 한정된 의료인력과 의료기관을 효율적으로 활용하기 위해 지역 내 의료기관 간 협력 체계도 공식화한다.
지방자치단체 중심으로 지역별 응급의료자원을 조사해 응급질환별로 수술, 처치 등 최종적인 치료가 가능한 의료인력, 의료기관 등을 사전에 파악한 후 ‘응급 전원 협진 망’ 시스템을 통해 의료진, 의료기관 간의 협진 망을 가동, 신속하게 전원하며, 환자가 골든타임 내 치료를 받을 수 있는 여건을 마련한다.
각 질환 전문의의 병원 간 순환 교대 당직체계도 운영한다.
그간 병원당 각 질환 전문의가 1~2명일 때 매일 24시간 당직이 어려워 야간․휴일 응급환자에 대응하지 못하는 사례가 많다는 현장의 지적이 있었다.
이에 따라 지역 내 협력 체계를 사전에 구축, 의료기관이 순환 교대 당직체계를 가동, 이에 대한 정보를 119등과 공유해 환자 발생 시 신속하게 당직병원으로 이송될 수 있도록 한다.
분만, 소아 진료 접근성 강화= 평균 출산연령의 증가 등을 고려, 모자 의료전달체계를 산모와 신생아의 중증도, 위험도를 중심으로 개편, 안전한 분만과 치료를 돕는다.
현재 고위험 산모․신생아 통합치료센터, 신생아 집중치료 지역센터를 권역에서 지역 모자 의료센터로 개편, 중증도에 따라 역할을 분담하게 해 치료를 연계, 지역 내 의료자원을 효율적으로 활용하는 체계를 갖추게 된다.
'소아암 진료체계' 지역 중심 새롭게 구축
소아암 지방 거점병원을 신규로 5곳을 지정, 집중적으로 육성하며 기존 어린이 공공전문진료센터 등과 연계해 치료와 회복을 위한 협력 진료를 활성화한다.
이를 통해 지방에 거주하는 소아암 환자와 가족이 서울을 왕래하거나, 이사를 하지 않아도 필요한 진료를 받을 수 있도록 진료체계를 구축한다.
중증소아의 재택치료 대상을 18세 이하→24세 이하로 확대, 재택치료 중 긴급한 입원 사유 발생 시 보호자가 없이도 단기 입원할 수 있도록 시범사업을 한다.
공공정책 수가 도입 '필수의료'에 적정 보상
공공정책 수가란 국민의 생명‧건강을 위해 필수적이나, 진료특성‧지역 여건 등으로 의료서비스 공급 부족이 발생하는 분야에 적정서비스를 되도록 지원하는 건강보험 보상체계다.
응급진료 보상 강화= 야간․휴일 당직, 장시간 대기 등 의료인력의 업무부담이 큰 필수의료 분야에 대한 적정 보상이 되도록 가산을 확대한다. (표)
뇌동맥류, 중증외상 등의 야간․휴일 응급수술, 시술엔 가산율을 큰 폭으로 인상하며, 응급실에 내원한 중증환자의 신속한 후속 진료 연계를 위해 '응급전용입원실 관리료'를 신설한다.
각 중증 응급질환 진료 가능 정보를 기반으로 의뢰‧전원하는 체계를 구축하며, 이에 적정한 보상을 한다.
중증질환 치료 지원 확대= 상대가치점수 체계를 개편, 의료인력의 업무 비중이 큰 입원, 수술 분야의 수가를 인상한다.
상대가치점수란 의료 행위에 들어가는 ▲ 시간·노력 ▲ 시설·장비 자원 ▲ 위험도 등을 고려, 개별 행위마다 수가 산정에 적용되는 점수를 부여하는 제도다.
건강보험 재정 효율화를 통해 확보된 재정 중 일부를 수술, 처치 등 저평가된 필수의료 분야의 수가 인상 활용 방안도 검토한다.
고난도, 고위험 수술도 추가 보상한다.
수술과 처치 행위는 난이도와 자원투입의 수준을 반영, 수가 기준을 세분화하는 것은 물론 고난도 고위험 행위에 대해선 추가 보상한다.
우선 심뇌혈관질환 분야에 적용하며 단계적으로 확대한다.
의료기관의 중증환자 진료환경 개선을 위해 중환자실 자원 확충에 대한 보상을 강화하며, 상급종합병원이 중증환자 진료에 집중할 수 있도록 중증진료 성과를 보상하는 시범사업도 한다.
또 중증 희귀·난치 질환 치료제, 항암제 등의 신속한 건강보험 적용과 보장성 확대를 추진하며, 필수의약품의 적정 약값 보상을 통해 필수 약을 안정적으로 공급할 수 있게 지원한다.
분만 소아 진료기반 유지= 지역 분만 진료기반을 유지하기 위해, 시설․인력 기준을 충족하는 분만 의료기관과 의사에 보상을 대폭 강화한다.
광역시를 뺀 전체 시군구에 현행 분만 수가의 100%를 '취약지역 수가'로 지급한다.
불가항력 의료사고로 분쟁·보상을 책임을 묻는 산과의 부담을 고려, 현행 출산비용의 100%를 '인적‧안전 정책 수가'로 추가 지급한다.
감염병 위기 상황엔 감염병 정책 수가(현행 출산비용의 100%)를 지급한다.
중증 소아 환자 진료기반 유지를 위해 '어린이 공공전문진료센터의 적자를 사후 보상하는 시범사업'을 실시, 소아 환자에 대한 재택치료와 단기 입원 보상도 강화한다.
충분한 필수의료 인력도 확보한다.
필수의료인력(전문의)은 새로 양성하는 데 10년 이상의 기간이 걸리는 점을 감안 ▲ 현재의 인력수급 범위 내에서 근무여건 개선, 균형 배치를 통해 인력의 유입 유도 ▲ 전문인력의 총량을 확대하기 위해 의료인력의 공급 확대도 동시에 추진한다.
근무여건 개선= 필수의료 분야 인력의 업무 강도와 처우 수준을 지속해서 개선해 나간다.
각 분야, 지역별 근무실태와 인력수급 전망 등을 분석, 전공의 연속근무 등 의사의 당직, 근무시간과 제도를 개선하며 필수의료 분야에 헌신한 의료인에 (가칭)‘한국의 의사상’을 도입, 수상하도록 추진한다.
지역, 과목 간 인력 격차 최소화= 지역과 진료과목 간의 존재하는 인력 격차를 완화하기 위해 지방병원과 필수과목에 전공의 배치를 확대한다.
수도권 상급종합병원의 병상 신‧증설로, 지방 의료수요와 인력의 쏠림이 심화가 돼 이를 해결하기 위해 중앙병상 관리위원회를 구성‧운영해 병상 신‧증설을 관리한다.
이와 함께 '병상수급 기본시책'을 수립, 지역 특수성과 병상수급 현황을 분석‧관리해 나갈 계획이다.
교육‧수련 강화와 전문인력 확충= 의대생-전공의-전문의 양성 과정에서 필수의료 교육‧수련을 강화하며 간호 인력을 확충해나가는 한편, 진료 지원인력의 관리‧운영을 체계화한다.
지역 의사 수 부족과 필수분야 의사 수급 불균형 해소를 위해 의사 인력 공급 확대도 추진한다.
이 밖에 의료계와 C19 안정화 시점의 공감대를 형성, 의정 협의체를 통해 논의 재개를 추진한다.
의대 정원 확대 추진은 2020년 9월 4일 C19 안정화 이후 의사단체와 협의하기로 합의한 바 있다.
기사최종편집일: 2024-04-19 17:18:24
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