건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 만성 B형 간염에 투여하는 항 바이러스제(경구제)간 병용투여가 심사과정에서 조정되는 사례가 지속적으로 발생해 진료비를 올바르게 청구하도록 심사사례를 27일 공개했다.
현재 건강보험에서는 만성 B형 간염에 투여하는 항 바이러스제(경구제)를 1차 약제(제픽스, 바라크루드 0.5mg 등)와 2차 약제(헵세라, 바라크루드 1mg)로 구분해 투여방법(단독요법, 병용요법) 및 투여대상을 정해 적용하고 있다.
가장 빈발하게 심사조정이 발생하는 병용요법 심사사례는
▶ 1차 약제인 제픽스에 내성이 있는 경우에는 “제픽스와 헵세라 병용 투여”시 인정토록 되어 있어, B형 간염상병에 제픽스 내성으로 바라크루드 0.5mg와 헵세라를 병용 투여한 경우 바라크루드 0.5mg를 조정함.
▶ 2차 약제인 헵세라에 내성이 발생한 경우는 급여기준에 “헵세라와 2차 약제인 바라크루드 1mg를 병용투여”토록 되어 있으므로, 헵세라 내성이 발생한 B형 간염에 바라크루드 0.5mg와 헵세라 병용 투여한 경우에는 바라크루드 0.5mg를 조정하였음
심평원은 앞으로도 명확한 요양급여기준이 있음에도 요양기관에서 착오 적용하고 있는 항목이 있는지를 발굴해 지속적으로 심사사례를 공개할 예정이다.
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