27일 건강보험법 시행령 '행정처분 기준' 입법예고
'요양기관 현지 조사의뢰와 행정처분 기준' 개선
[보건타임즈] 행정처분 대상이 되는 월평균 최저부당금액을 완화하는 동시에 최저부당비율을 강화함으로써 처분대상 요양기관 간의 형평성이 개선된다. (아래 예시 참조)
월평균 부당금액은 조사대상 기간의 총 부당금액을 조사대상 기간의 개월 수로 나눈 금액을 말한다.
부당비율은 (총 부당금액)/(요양급여비용 총액+요양급여비용 총액에 포함되지 않은 부당금액)×100이다.
보건복지부는 국민건강보험법을 위반한 요양기관의 행정처분 기준을 개선하기 위해 이같이 국민건강보험법을 개정, 27일부터 9월 6일(월)까지 입법예고 한다고 밝혔다.
이 개정안은 요양기관 현지 조사의뢰와 행정처분 집행과정에서 나타난 문제를 합리적으로 개선하기 위해 연구용역과 단체의 의견수렴을 거쳐 마련했다.
복지부에 따르면 그간 추정 부당금액과 부당비율이 행정처분기준 이상인 기관을 현지 조사 대상기관으로 선정하고 있으나, 부당청구 금액이 커도 부당비율이 낮아 조사 또는 처분에서 제외되거나 부당청구 금액은 적지만, 부당비율이 높아 조사 또는 처분을 받는 문제 등 요양기관 규모별 형평성에 문제가 돼 왔다.
이에 따라 착오 청구 발생 가능성 등을 고려, 월평균 부당금액 기준을 20만 원에서 40만 원으로 올려 완화했다.
총 부당금액이 많지만, 부당비율이 낮아 조사의뢰·처분에서 제외되는 문제를 개선하기 위해 부당비율 최저선을 0.5% 이상에서 0.1% 이상으로 하향 변경했다.
이밖에 복지부는 의료계 의견을 수렴, 일회성 위반과 가벼운 착오 청구의 경우 현지 조사를 의뢰하지 않는 대신 부당금액만 환수하는 방안으로 개선할 계획이다.
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