[보건타임즈] 국민건강보험공단(이사장 김용익)은 코로나19의 감염 확산 방지 등을 고려해 '부당청구 요양기관 신고 포상심의위원회'를 서면심의로 개최, 요양급여비용을 거짓·부당하게 청구한 11개 요양기관 제보자에게 총1억6천1백만 원의 포상금을 지급하기로 의결했다.
내부종사자 등의 제보로 11개 기관에서 적발한 부당청구 금액은 총 15억 원에 달하며, 이번에 제보자에게 지급하기로 결정한 포상금 중 최고 포상금은 3천8백만 원으로, 산정기준을 위반한 요양기관을 신고한 사람에게 지급된다.
건보공단은 코로나19 등 부득이한 상황이 발생한 경우 서면심의로 전환이 가능하도록 내부 규정을 변경하는 등, 포상금 지급 지연으로 신고인이 불편함을 겪지 않도록 방안을 마련하는데 노력했다.
부당청구 요양기관 신고 포상금 제도는 다양하게 이루어지고 있는 부당청구 행태를 근절해 건강보험 재정누수를 예방하자는 목적으로 2005년 7월부터 도입해 시행하고 있다.
해당 제보가 요양기관의 부당청구 요양급여비용 환수에 결정적으로 기여하게 되면 징수된 공단부담금에 따라 요양기관 관련자의 경우에는 최고 20억 원, 일반 신고인의 경우 최고 5백만 원까지 포상금을 지급한다.
건보공단의 이상일 급여상임이사는 “점차 다양화되어 가는 요양기관 허위·부당청구근절을 위해 양심 있는 종사자들과 용기 있는 일반 국민의 신고가 절실하다며, 국민들의 적극적인 관심과 참여”를 당부했다.
부당청구 요양기관은 공단 홈페이지(www.nhis.or.kr), 모바일앱(The건강보험)을 통해 신고할 수 있고, 공단에 직접 방문 또는 우편을 통해서도 신고가 가능하다.
| 거짓·부당청구 주요 신고 사례 |
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A약국은, 총 4일 근무한 봉직약사를 상근약사로 건강보험심사평가원에 신고하고 공단에 요양급여비 9천4백5십만 원을 부당 청구했다.
신고인에게는 1천5백4십만 원의 포상금 지급이 결정됐다.
B의원은, 수진자가 실제 내원하지 않은 일자에 내원하여 진료한 것으로 진료기록부를 거짓으로 작성해 부당 청구했다.
신고인에게는 2백1십만 원의 포상금 지급이 결정됐다.
C요양병원은, 입원환자에 대한 간호인력 확보 수준이 높으면 입원료를 가산하여 지급받는 점을 이용하여, 실제 근무하지 않은 간호사를 매일 근무하는 상근 인력으로 신고하고 간호사인력확보수준에 따른 입원료 차등제를 1등급으로 상향해 청구했다.
신고인에게는 3천3백2십만 원의 포상금 지급이 결정됐다.
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