보건타임즈 : 골밀도측정 새 가이드라인 발표II

골밀도측정과 관련된 새로운 가이드라인이 나와 관심이 모아지고 있다. 이번호에는 본지 21일자 골밀도측정 새 가이드라인 발표I 이후 비증축골 골밀도 측정기 및 사용방법 등을 제시한 내용을 중심으로 알아본다.
QCT는 척추와 대퇴골의 골밀도를 평가하므로 증축골 골밀도에 해당되지만 DXA와 구별해 이 범주에 포함됐다. QUS를 비롯한 말단골 골밀도 측정은 DXA에 비해 간편하게 시행할 수 있고, 기기 가격이 저렴해 1차 기관에서 선호하는 방법이다. 주요 내용은 다음과 가다.

▲일반적인 권고사항
-다른 방식으로 측정된 골밀도 결과는 직접 비교할 수 없다.
-비증축골 골밀도 측정기기는 각각 전향적 연구를 통해 골절예측능력이 검증돼야 하거나 임상적으로 검증된 방법과 동등한 능력을 입증해야 한다.
-척추, 대퇴골, 요골에서 DXA로 측정된 골밀도 외에 T-값을 사용할 수 없다. 비중축골 DXA에서 얻어진 T-값은 중축골 DXA에 측정된 T-값과는 임상적 의미가 다르기 때문이다.
-검사자는 각 기기에 적합한 사전교육을 받아야 하며 정기적인 질관리가 수행돼야 한다.

▲QCT와 pQCT
피질골과 소주골을 분리해서 평가할 수 있는 것이 장점이며, 최근 해상도가 개선됨에 따라 구조적인 정보를 제공한다. 2007년 ISCD 가이드라인에서는 비중축골 골밀도 측정기마다 골절예측과 치료여부결정, 치료효과평가라는 공통질문을 던지고 QCT와 pQCT에 대해서는 다음과 같이 정리했다.
1)측정부위
단면 QCT는 L1-L3, 3D QCT는 L1-L2를 촬영한다.
2)골절예측
폐경여성에서 QCT로 측정된 척추 소주골 골밀도는 DXA로 측정된 척추골밀도와 동일한 골절 예측능을 갖는다. 남성에서는 이에 대한 자료가 충분치 않다. 대퇴골에서는 남성과 여성 모두에서 골절예측능에 대해 신뢰할만한 자료가 부족하다. 폐경여서에서 측정된 전완부 pQCT는 대퇴골 골절을 예측하는 능력이 검증됐으나 척추골절을 예측할 수 있다는 증거는 충분하지 않다. 남성에서의 자료도 부족하다. pQCT에 대한 정상인 자료는 현재까지 스위스, 독일, 이태리, 유럽, 일본에서 발표된 바 있다.
3)치료 결정
골다공증 치료를 결정함에 있어 척추와 대퇴골 DXA결과를 이용하는 것이 권장된다. QCT나 pQCT를 치료여부 결정에 사용할 때는 임상적 위험인자와 함께 각 기기마다 정해진 골절역치를 기준으로 골절위험성이 충분히 높을 때 치료를 시작한다.
4)치료효과 평가
요추에서 측정된 소주골 골밀도는 연령에 따른 골밀도 변화와 질환 또는 치료에 따른 변화를 평가하는데 사용될 수 있다. 전완부에서 측정된 골밀도는 연령에 따른 골밀도 변화를 평가할 수 있다.

▲QUS
1)측정부위
종골만이 검증된 측정부위로 인정됐다.
2)골절예측
QUS는 폐경 후 여성에서 중축골 DXA와 독립적으로 척추, 대퇴골을 포함한 전반적인 골다공증성 골절위험을 예측하는 능력이 검증됐다. 65세 이상 남성에서는 대퇴골을 포함한 비척추골절의 위험을 예측할 수 있다. QUS와 DXA의 결과가 다르게 나오는 경우는 매우 흔하며, 이는 측정오차가 아닌 실제결과로 받아들여야 한다.
QUS로 측정된 골밀도와 위험인자에서 골절위험도가 낮게 평가되면 더 이상의 진단과정과 약물치료가 필요하지 않다는 임상적 의의를 갖게 된다.
종합적으로 QUS의 골절예측능력은 입증됐지만 각 기기마다 이를 검증하는 자료가 부족한 경우가 많아 개선이 필요하다. 새 가이드라인에서는 신뢰할만한 자료를 갖고 있는 QUS와 자료가 부족한 QUS를 등급화해 이용자가 참조할 수 있게 했다.
원칙적으로 QUS를 비롯한 비중축골 골밀도에서는 T-값을 사용할 수 없으며, 각 기기에 적합한 기준을 설정하도록 되어 있지만 실제 임상에서는 T-값을 참고하는 경우가 많다.
특히 국내에서 사용되는 대부분의 QUS에서 얻어진 T-값은 DXA에서 측정된 수치에 비해 낮게 측정되고 결과적으로 골다공증을 과잉진단할 위험이 있으므로 적절한 보정이 필요하다.
동일인에서 QUS를 측정해도 기종에 따라 T-값이 달라지는 것도 큰 문제다. 예를 들어 60세 여성에서 Sahara기종으로 측정해 T-값 -2.5이하의 빈도가 4%일 때 Omnisense radius SOS는 12%, Achilles SI는 16%, Omnisense phalanges 24%, DMS sonic ADSOS는 50%로 4∼50%의 큰 차이를 보이고 있다. 이는 QUS에서 T-값을 이용하기 어려운 중요한 이유다.
3)치료여부 결정
우선적으로 척추와 대퇴골 DXA결과를 이용하는 것이 권장된다. DXA를 사용할 수 없어 QUS를 치료여부결정에 사용할 때는 임상적 위험인자와 함께 각 기기마다 정해진 골절역치를 기준으로 골절위험성이 충분히 높을 때 치료를 시작한다.
4)치료효과 평가
정밀도가 낮아서 추적검사에 사용할 수 없다.

▲pDXA
1)골절예측
검증된 pDXA기기는 폐경여성에서 척추를 포함한 전반적인 골절평가에 사용될 수 있다. 그러나 척추골절을 예견하는 능력이 중축골 DXA와 QUS에 비해 낮으며 남성에서는 자료가 부족하다. 요골에서 측정된 pDXA결과가 골절위험인자와 함께 골절위험도가 낮게 평가되면 임상적 평가가 더 이상 필요없다.
QUS와 동일하게 각 기기마다 골절역치에 대한 자료가 설정돼야 한다. QUS와 동일하게 국내에서 사용되는 pDXA의 경우 DXA로 측정된 T-값에 비해 낮게 측정되는 경향이 있어 동일한 진단기준을 사용할 경우 골다공증이 과잉진단될 우려가 있다.
2)치료결정
척추와 대퇴골 골밀도 측정을 이용하는 것이 권장되지만 불가능할 경우에는 위험인자와 함께 평가해 골절위험도가 충분히 높은 경우 치료를 고려한다. 각 기종마다 이 기준은 따로 설정돼야 한다.
3)치료효과 평가
pDXA는 치료효과평가에 사용할 수 없다.

◆소아와 청소년에서 골격건강평가
기존 가이드라인에서는 소아청소년층에서 T-값을 적용하지 않고 Z-값을 사용하고 -2.0보다 낮으면 ‘연령 기대치이하’라고 평가하며 이차성 골다공증에 대한 감별을 요한다는 정도의 내용을 담고 있었다.

하지만 새 가이드라인은 성인과 분리돼 별도의 회의가 개최됐으며 소아와 청소년에서의 골량측정에 대한 광범위한 내용을 담고 있다. 측정방법으로는 DXA와 pQCT이용에 대해서만 언급하고 있다.