보건타임즈 : 심평원 시장형 실거래가제도 시행 요양급여비용 청구방법 안내

건강보험심사평가원은 2010년 10월 1일부터 의약품 유통을 투명화하고 국민의 약품비 부담을 경감하기 위한 시장형 실거래가제도가 시행됨에 따라 약제상한차액 등 관련된 요양급여비용에 대해 청구가 가능하다고 밝혔다.

이 제도는 요양기관은 약제상한차액(약제의 상한가에서 실제 구입가를 뺀 금액의 70%)을 청구함으로써 의약품을 저렴하게 구입할 유인을 제공하고, 환자는 요양기관이 구입한 실거래가로 약제비용을 지급함에 따라 약가의 본인부담액이 감소됨으로써 요양기관이 의약품을 싸게 구입한 만큼 요양기관과 환자가 혜택을 공유하는 제도이다.

제도관련 주요개정내용은
명세서 서식에서는 ‘상한가’, ‘약제상한차액’, ‘약제상한차액총액’, ‘수진자요양급여비용총액’란 및 약제상한차액 추가청구시 ‘청구구분’란 구분자(8)이 신설되었고, ‘변경일’, ‘금액‘ 및 ’요양급여비용총액’란 및 ‘본인일부부담금’(약국만 해당)란이 개정되었다.

심사청구서 서식에서 약제상한차액 추가청구시 ‘청구구분’란 구분자(8)항목이 신설되었다.
또, 심사결과통보서, 정산심사내역서 등 요양기관통보 서식에도 ‘상한가’, ‘약제상한차액’, ‘약제상한차액총액’ 및 ‘수진자요양급여비용총액’란 신설되었고, 서면 심사결과통보서 서식에도 ‘청구 약제상한차액총액’ 및 ‘심사결정 약제상한차액총액’란 신설되었다.

대상명세서는 행위별 진료내역 청구명세서이고 방문당수가, 정액수가, 포괄수가적용 명세서 및 한방명세서는 제외되며, 보험등재약이면서 요양기관 원내에서 직접조제·투약하거나 약국에서 처방조제(직접조제 포함)한 약제만 해당된다.
또한, 건강보험 및 의료급여만 해당되고 보훈환자(보훈감면환자 포함) 진료비중 국비지원의 경우는 제외된다.

아울러, 의약품 구입내역목록표 신고가 면제됨에 따라‘ 의약품 구입내역목록표 (MEDPHA)(EDI) 및 의약품 구입내역목록표 파일(디스켓)이 삭제되었으나, 원료약 및 요양기관 자체 조제(제제)약은 현행대로 신고하여야 한다.

개정과 관련한 청구방법 및 세부작성요령 등 세부내용은 심사평가원 홈페이지에서 확인할 수 있다.
※ 심평원 홈페이지(www. hira.or.kr/ 알림마당/공지사항 및 요양기관종합업무/ 각종급여기준정보/ 청구방법)