성과=처방전과 조제내역서 공개…국민의 오남용 방지와 환자의 알 권리 제공
10년 전 시작된 의약분업 후 환자의 병원 이용 횟수가 증가하고 저가 약보다 고가 약의 처방이 높아져 국민의 의료비 지출이 늘어난 것으로 나타났다.
이 때문에 건강보험 재정은 적자를 면치 못한데다 약사가 반대해온 일반의약품의 편의점 판매를 찬성하는 의사간의 갈등이 더 격화됐다는 지적이 나왔다.
게다가 많은 환자들이 병원에서 진료를 받은 뒤 처방 약을 사기 위해 약국을 찾아야 하는 번거로움을 지적하는 목소리가 여전한 것으로 드러났다.
또 새로 시행된 처방일수 60일 제한폐지, 약제적정성 평가실시, 약가 재평가, 항생제 처방률 공개, 보험의약품 선별등재제도·약가협상제도·사용량-약가 연동제, 쌍벌죄, 건강보험의 정착화, 실거래가 상환제도, 신의료기술 등(미결정행위등) 상대가치점수와 상한금액, 의약품경제성평가의 신청 등의 손질을 요구하는 목소리가 높았다.
반면 의약분업 시행 후 '진료는 의사에게, 약은 약사에게'라는 의료질서가 잡혔고 항생제의 사용이 크게 감소하는 등 약의 오남용을 대폭 줄인데다 처방전이 공개되면서 환자의 알 권리가 신장됐다는 성과도 공개됐다.
이 같은 사실은 13일 국회에서 개최된 '의약분업 시행 10년 평가와 발전방안 모색을 위한 정책토론회'에서 나왔다.
본지는 이날 토론회에서 발표된 주제의 결론만 게재, 독자의 이해를 돕고자 한다.(편집자 주)
의약분업 10년 반성과 개혁… 소비자 중심의 접근
서울의대 의료정책실 교수 권용진 교수
1. 원칙을 세우자
의약분업 정책을 평가하고 개선하기 위해서는 이해관계자들이 합의할 수 있는 기준을 세우는 것이다. 지금까지 모두가 국민의 입장에서 얘기했으나 이는 포장되었을 뿐 사실상 소비자의 입장을 대변해왔다고 보기 어렵다.
특히 심야응급약국과 같은 정책은 수지 균형을 맞출 수 없는 것이 당연함에도 불구하고 편의점 판매를 통해 해결할 수 있는 정책을 약사들의 판매독점권 유지를 위해 복지부가 나서고 있다는 오해를 사기에 충분한 사례라고 할 수 있다.
그러나 우리 앞에 직면한 건강보험 재정압박의 문제와 보건의료분야의 발전과정에서 등장하고 있는 ‘안전’, ‘프라이버시’ 등의 가치를 고려할 때 소비자의 관점에서의 합의는 필수적이라고 할 수 있다.
따라서 향후 보건의료정책을 추진함에 있어 이해관계자 모두가 동의할 수 있는 원칙은 ‘소비자 중심(consumer centered)’가 될 수 있다.
이에 따라 각 이해단체들은 소비자의 관점에서 양보를 정부는 소비자 관점에서 강력한 정책 추진을 입법부는 소비자의 관점에서 법 개정 노력을 시민단체는 소비자의 관점에서 소비자 교육과 감시활동을 적극적으로 벌여갈 필요가 있다.
2. 생동성 시험 신뢰회복 및 알권리 보장
생물학적 동등성 시험과 관련된 정책목표는 신뢰회복이다.
처방 권을 가진 의사와 선택권을 가진 소비자가 신뢰할 수 있도록 정책을 마련해야한다. 생동성시험의 신뢰회복을 위해서는 다시는 조작사건이 발생하지 않도록 규제를 마련하는 것과 소비자의 알권리를 보장하는 것 이 핵심적인 정책방향이다.
1) 사후 감시체계 마련 : 연간 5개 의약품 이상임의 선택 후 재검사, 효능 감소 시 처벌
국내 제네릭 의약품 시장은 80개 이상의 제네릭 의약품이 존재하는 성분이 12개나 되고 최대 126개이 제네릭이 존재하는 성분도 있다.
이렇게 많은 제네릭 의약품이 존재하고 있으나 한 번 생동성 시험을 통과하고 나면 다시는 그 의약품에 대한 약효동등성을 확인하는 절차가 없다. 다만 생산라인에 대한 관리를 통해 품질을 보증하고 있다.
그러나 생산라인 관리가 약효동등성을 입증하는 것이 아니므로 사후감시체계가 필요하다고 하겠다. 특히, 2006년 생동성 시험 조작사태로 인해 신뢰가 떨어진 것을 만회하기 위해서 더욱 그렇다.
따라서 1년에 5개 품목이상의 생동성 통과 의약품을 임의로 선택하여 생동성 재시험을 실시하고 결과가 허가 당시보다 효능이 떨어졌을 경우에는 허가 취소 및 영업 정지 등의 강력한 처벌이 필요하다.
이 사업은 시민단체에게 위탁하여 수행하는 것이 바람직하다.
2) 효능 조작 시 쌍벌제 도입 : 제약회사 및 검사기관
의약품의 효능을 조작할 발생할 경우 시험 기관과 제약회사 모두를 처벌하는 쌍벌제를 도입해야한다.
의약품 리베이트 척결을 위해 쌍벌제를 시행하고 있는 마당에 의약품 거래시 돈을 몇 푼 받는 것보다 국민건강을 담보로 거짓말 하는 것이 더욱 나쁜 정책이기 때문이다.
제약회사의 입장에서는 시험 기관에 의뢰만하기 때문에 억울하다고 느낄 수 있지만 사실상 제약회사가 시험 기관을 선택함에 있어 신뢰할 만할 시험 기관을 선택해야할 책임도 있기 때문에 쌍벌제가 타당하다고 생각한다.
3) 생동 통과 결과의 혈중 농도 공개
생동성 시험의 인정범위가 피험자의 평균 혈중 농도 80-125%로 넓기 때문에 생동성 시험을 통과했다 하더라도 엄밀한 의미에서 약효가 같은 약이라고 보기는 어렵다.
그러나 이 범위가 세계가 공통적으로 사용하고 있는 기준치이고 약효란 혈중농도 뿐 아니라 개인차도 존재하기 때문에 그 범위 내에서는 어느 정도 같은 약이라고 할 수 있다.
그럼에도 불구하고 의사와 소비자에게 생동성 시험 통과지 평균 혈중 농도를 알리는 것은 중요한 문제다.
우리나라와 같이 제네릭 의약품이 많은 나라에서는 그 선택의 폭도 넓기 때문에 가장 오리지널 약에 가까운 제네릭을 선택하는 것은 중요한 일이기 때문이다.
4) 원료의약품 원산지 표시 의무화
생동성 통과시 평균 혈중 농도가 같다고 하더라도 원료의약품의 원산지에 따라 약효가 조금씩 다를 수 있다.
따라서 오리지널 약과 제네릭 약의 혈중농도 공개만큼이나 원료의약품의 원산지는 중요한 정보라고 할 수 있다.
이 또한 생동성 통과시 평균 혈중 농도와 함께 수많은 제네릭 의약품의 질을 평가할 수 있는 중요한 정보라고 할 수 있다.
3. 소비자의 의약품 선택권 보장
1) 전문의약품 선택권 확대
전문의약품에 대한 선택권은 의사의 충분한 설명 후 동의절차에 의해서 보장된다.
다만, 생동성 시험을 통과하여 성분과 효능이 같고 가격만 다른 약이 여러 가지 있을 경우 그 선택권은 소비자에게 있다고 하겠다.
따라서 전문의약품의 선택권 확대 논의는 생동성 시험의 신뢰확보를 전제로 한다. 그렇지 않을 경우 소비자 또한 공급자들의 전문성에 의한 판단에 의존할 수밖에 없기 때문이다.
(1) 처방전에 생동성 시험 통과 최저가 의약품 표시 의무화
현재는 소비자 입장에서 자신이 처방받은 의약품에 해당하는 생동성 통과 의약품의 존재 여부조차도 알 수 없도록 되어 있다.
선택을 위해서는 정보제공이 필수적인데 정보제공을 하지 않음으로써 선택의 전제가 성립되지 않고 있는 것이다.
따라서 의사의 처방 중에 생동성 시험이 통과된 의약품 중 최저가 의약품을 처방전에 자동 표시하도록 함으로써 환자에게 그 정보를 제공할 필요가 있다.
또한 제네릭 의약품의 생동성 통과 당시의 평균 혈중농도도 함께 정보를 제공하는 것이 바람직하다. 처방전에는 원산지까지 표시할 수는 없다고 하더라도 평균 혈중 농도까지는 표시해야 한다.
의사들의 주장대로 오리지널 약과 제네릭 약이 모두 같은 약이 아니므로 의사가 환자의 상태에 따라 조금씩 다른 약을 상품명으로 처방해야 한다는 주장은 일면 타당하다.
그러므로 의사가 처방하는 약과 최저가 약의 평균 혈중 농도를 함께 공개함으로써 소비자들은 더욱 의사를 신뢰할 수 있고 국산 제네릭 의약품이 평균 혈중농도가 95%이상 일치하는데 약값이 반값이라면 소비자들이 스스로 더 싼 약으로 바꿀 수 있어야 한다는 것이다. 이것은 제약회사들이 제네릭 의약품의 품질을 올리기 위한 노력을 할 수 있도록 하는 중요한 인센티브가 된다고도 하겠다.
(2) 대체조제시 소비자 사전 동의 의무화
생동성 시험을 통과했던 하지 않았던 간에 약국에서 처방의약품을 바꿀 때는 소비자의 사전 동의를 받도록 해야 한다.
생동성 시험을 통과하지 않은 의약품의 대체할 때는 먼저 의사의 사전 동의를 받는 것이 중요하다. 그 다음에는 소비자에게도 ‘의사와 통화했는데 이렇게 하려고 합니다.
어떻게 생각하세요?’라고 반드시 묻도록 해야 한다. 이미 진료실에서 소비자에게 상품명과 함께 무슨 약이라고 설명하는 경우도 있고 일부 소비자들의 경우 자신이 먹는 약을 의사에게 무슨 약인지 어떻게 생겼는지까지 확인 하는 경우도 있기 때문에 반드시 소비자 동의가 필요하다.
생동성 시험이 통과된 의약품으로 대체할 때는 소비자에게 바꿔주려는 약의 생동성 시험을 통과할 당시의 평균 혈중농도와 원료의약품의 원산지 차이를 알리고 소비자에게 동의를 구한 후 대체하도록 해야 한다.
2) 일반의약품의 선택권 확대
앞서 일반의약품의 선택권은 국민에게 있다고 밝혔다.
그럼에도 그 선택권이 국민에게 돌아가지 않음으로써 약국 불법진료의 근원이 된다고 했다. 따라서 일반의약품의 선택권을 국민에게 돌려주는 것은 의약분업의 근본적인 취지를 살리는 매우 중요한 과제이다. 바꿔 말하면 일반의약품의 선택권이 국민에게 돌아가지 않은 한 약국의 불법 진료는 계속될 수밖에 없다. 또한 건강보험의 재정압박이 심각해지고 있어 장기적인 관점에서 건강보험의 제도개선이 불가피하다.
특히 건강보험이 의료보장제도로서 중증질환 보장을 제대로 하지 못하는 것은 심각한 문제이다. 이 문제를 해결하기 위해서는 경질한 환자들의 자기결정권을 확대하여 경질환자들의 불필요한 외래방문을 줄이는 것이 필수적이라고 하겠다.
그러기 위해서는 경질환자들의 스스로 가벼운 증상에 대처할 수 있는 대안이 있어야 하는데 현재는 약국에 가서 약사에게 증상을 말하고 약을 사먹는 것 외에 방법이 없다. 환자의 자기결정권 확대가 바로 약국진료로 이어지고 있는 것이다.
바꿔 말하면 의사에게 진료 받지 말고 약사에게 진료 받으라고 하는 격이다. 환자의 자기결정권 확대를 위해서는 소비자의 일반의약품 선택권 보장을 위한 인프라가 구축될 때만 가능한 얘기다. 이런 관점에서 일반의약품의 선택권 보장은 더욱 중요한 문제라고 할 수 있다.
(1) 약국 내 일반의약품 진열장의 공개
일반의약품의 선택권이 소비자에게 있음에도 불구하고 약국 내에서 일반의약품 진열장은 약사만 접근할 수 있게 되어 있다. 가격표시 자율제와 의약품 포장지 설명 지침을 변경했으나 사실상 무용지물이다. 소비자들은 약국에 가서 일반의약품의 상품명을 정확히 모르면 증상을 말할 수밖에 없고 약사가 권해주는 드링크류를 포함한 여러 가지 일반의약품을 구매할 수밖에 없다.
이는 일반의약품의 선택권을 국민에게 돌려주지 않을 뿐 아니라 의약분업의 근본 취지인 약국 불법진료 금지의 원칙을 저버리는 일이다. 따라서 의약분업의 근본정신을 살리고 가격표시자율제, 포장 설명 지침 변경 등의 일반의약품 정책이 효과를 발휘하기 위해서는 일반의약품 진열장에 국민이 접근할 수 있도록 약국 구조를 변경해야 한다. 이를 위해서는 약사법 개정이 필요하다.
(2) 일부 일반의약품의 편의점 판매 허용
우리나라는 의약품의 판매권한을 약국에만 인정함으로써 사실상 약사들에게 판매 독점권을 부여하고 있다.
일반의약품에 대한 선택권은 국민에게 있는 것이므로 약국 외 판매 허용에 대한 쟁점은 일반의약품 판매 시 약사의 직능과 유통관리의 측면에서 검토되어야 한다.
먼저 일반의약품 판매 시 약사의 직능은 소비자의 다량 구입을 방지하는 것과 소비자가 원할 때 복약지도를 하는 것이다.
다량 구입의 방지는 편의점 판 매시 구매량을 제한하는 것으로 해결할 수 있고 복약지도는 편의점 판매대상의약품의 분류를 상식수준에서 복약방법에 대한 학습이 가능한 의약품만을 대상으로 한다면(예를 들어, 해열제, 소화제, 드링크 류 등) 해결될 수 있는 문제다.
특히 유통관리 측면에서 발생하는 문제들은 바코드 거래 방식을 택하고 있는 편의점이 약국보다 더 잘 관리할 수 있다고 볼 수 있다.
선진국의 사례를 보더라도 프랑스와 스페인을 제외한 대부분의 유럽 국가들과 미국 등 선진국들은 일반의약품의 약국 외 판매를 허용하고 있고 독일과 같은 국가는 인터넷 약국 개설도 허용하고 있음을 알 수 있다.
① 의약품 분류체계 개편
구체적으로 의약품 분류 체계를 전문의약품, 일반의약품, 약국외 판매용 의약품으로 변경하고 현재 일반의약품으로 분류되어 있는 의약품 중 일부를 편의점에서 판매할 수 있도록 해야 한다.
현행 분류를 전체적으로 개편하는 것은 또 다른 논란을 야기할 수 있고 그로 인해 정책 추진이 지연될 우려가 있으므로 현행 분류체계는 유지하면서 상시적으로 분류할 수 있도록 시스템을 개선하고 약국 외 판매용 의약품만 구분하는 것이 바람직하다고 하겠다.
② 약국외 판매 의약품의 범위
약국외 판매 의약품은 약을 좋아하는 우리 국민의 정서를 감안할 때 많은 의약품을 허용하는 것에는 무리가 있다. 현재 가능하다고 판단되는 것은 드링크류, 해열제 한 가지, 소화제 한 가지, 종합감기약 한 가지 정도다.
③ 판매제한
그럼에도 불구하고 다량 구입 시 부작용의 우려가 있으므로 1인이 소포장단위 2개 이상을 구매하지 못하도록 하는 제한이 필요하다.
④ 시범사업
이런 제약조건에도 불구하고 약국의 수입 급감 등의 우려가 있으므로 전국 3군데 시군 정도에서 판매 범위를 달리한 시범사업을 통해 약국의 수입변화를 검토해 시행할 필요가 있다. 지역별로 드링크류만 판매하는 지역, 드링크류와 해열제만 판매하는 지역, 드링크류 해열제, 소화제, 종합감기약을 판매하는 지역으로 나눠 시범사업을 하고 그 결과를 평가해 보는 것이 바람직하다.
4. 조제료 재평가: 처방량-조제료 연동 방안 마련
조제료는 두 가지 기준에서 재평가 되어야 한다. 하나는 의약분업 시행당시 그 전에 존재하던 약국의 부당이득을 수가에 반영한 점. 이는 소비자가 보험료로 보상해야 할 부분이 아니었기 때문이다.
다른 하나는 약국 총수입이 처방 량에 의존되므로 처방약 변화에 따라 조제료를 조절할 수 있는 방안을 마련해야 하는 점에서다. 현재 조제료가 이미 원가보전률을 상회했을 가능성이 높고 그에 대한 객관적인 연구를 토대로 처방량-조제료 연동방안이 마련되어야 한다.
5. 직능분업 또는 예외 확대
더 이상 기관분업의 근거가 사라졌다는 점을 지적했다. 따라서 국민이 더 이상 불편을 감수해야할 이유는 사라졌다고 하겠다. 따라서 원칙적으로 직능분업에 대한 검토가 필요하다.
당장 직능분업으로 전환이 어렵다면 큰 불편을 받고 있는 소비자들에 대한 불편 해소는 빠른 시일 내에 이루어져야 한다.
그 대상은 70세 이상 노인, 3세 미만의 소아, 거동 불 편자가 될 것이다.
의약분업 10년 현재와 미래에 대한 국민평가
한양대학교 고령사회연구원 송기민 교수
1. 선진화된 의약관리체계 구축 성과
의약분업의 실시는 의료기관 이용증가, 재정지출 증가, 항생제 사용감소, 투약일수 및 투약일당 약품비 증가, 국민 불편증가 및 환자의 알권리 신장의 결과를 가져왔고, 그러한 결과들이 주는 함의는 양면적이라 할 수 있다.
또한, 경제성장과 국민의식향상, 고령화와 질병패턴의 변화 및 환자중심 의료패러다임 등의 변화는 의약분업의 시행이 선택적 사항이 아닌 역사적 발전과정의 순리였음을 알 수 있고, 건강권, 진료권, 조제권을 비롯해 의약분업의 법적검토를 통해서도 시행의 타당성은 확보되었다 평가할 수 있다.
이로써 의약분업 시행 10년이 지난 현재 바라보는 의약분업은, 수천 년 동안 동양의학 중심에서 19세기말 서양의료의 전환. 그리고, 2000년 의약분업의 도입은 미래 보건의약체계로 나아가기 위한 단초를 마련했다고 볼 수 있다. 즉, 의약분업은 선진화된 의약관리체계 기반을 구축하는 성과를 거두었다 평가될 수 있다.
2. 미래 의약분업의 나아갈 길
고령화와 노인의료비
2010년 현재 65세 이상 고령인구는 전체 11%, 2009년 기준 건강보험 전체 대상자의 9.9% 의료급여 27.4%를 차지하고 있다.
노인의료비는 빠른 증가를 보이고 있는데, 전체 의료비중 노인의료비의 비중은 2003년 21.2%에서 2009년 31.4%이며, 노인1인당 진료비는 2009년 64세 이하 건강보험 1인당 진료비에 비해 4.14배 많다.
이처럼, 과거 시행된 의약분업 제도가 현재와 미래 보건의료시대에 부응하기 위한 보완과 대비가 이루어져야 한다.
미래환경변화에 부합되는 의약분업
저 출산 고령화로 인한 인구구조의 변화, 만성질환의 증가 등으로 인한 질병패텬의 변화, 의료정보, 권리의식 등 환자중심 의료패러다임 등을 고려한 개선이 요구된다.
특히, 의약분업의 의료기관 방문횟수 증가 및 약국방문횟수 증가로 행위별 수가제인 현 의료체계는 고령사회 대비에 매우 취약한 의료구조를 갖고 있고 이러한 요인의 고령화와 질병패턴의 변화로 더욱 재정 등에 취약한 구조를 나타낼 것이다.
즉, 고령화의 심화와 만성질환자의 증가는 의약분업의 필연적 방문횟수 증가를 초래할 것이고, 이는 현행 행위별 수가제를 취하고 있는 건강보험 지불제도와 복합적으로 작용하여 재정악화로 심화시킬 수 있다.
더욱이, 현행 건강보험의 재정의 주 수입구조가 보험료에 의존하고 있어 건강보험 악화는 보험료 인상으로 이어지고 이는 곧 국민의료비의 증가와 재정 부담으로 작용하게 될 것이다. 이에 대한 대비는 거시적이고 미래적이며 국민입장에서 준비되어야 한다.
3. 정부의 발전적 방안 모색을 위한 평가와 개선
의약분업이 실시 10년이 되는 시점에서 의약분업에 대한 종합적이고 발전적인 평가가 필요하다. 의약분업이 도입당시 정치성을 갖고 있었으므로 이를 평가하는 것이 쉽지는 않겠지만, 국민의 불편과 재정적 부담을 감내하면서 이루어진 것이라면, 주권이 국민에게 있는 우리나라에서는 당연히 그 정책을 평가하고 보완해야 하는 것은 두말할 필요가 없다.
다만, 평가에 앞서 기본전체를 갖춘 후 평가되어야 한다.
보건복지부 소속하에 가칭 ‘의약분업 평가 및 발전 위원회’ 구성하여 평가실행조직을 구성하여 평가하여야 한다. 또한, 현행 보건복지부는 보건의료정책실-보건의료정책관 내 의약품정책과에서 담당하고 있으나, 그 의약품정책과 본연의 업무를 보면, 의업과 약업 및 국민의 권리를 보장하는 보건의약 전반에 걸친 의약분업을 담당하기에는 적합하지 않다. 따라서, 의약분업 정책을 지속적으로 보완 발전시킬 수 있는 부서를 보건복지부 내 신설하여야 한다.
보건의약관계 정책과 제도의 주권자이고 소비자인 국민이 참여하는 것은 당연할 것이다. 더 나은 보건의약서비스를 제공하기 위한 기반 마련을 위해, 국민의 불편과 재정 부담을 제공하여 이룩된 선진화된 의약관리체계가 더 발전할 수 있는 논의와 결정과정에 국민이 실질적인 참여가 보장되어야 한다.
의약분업 10년 평가와 전망
서울대학교 약학대학 최상은 교수
의약분업에 대한 재평가
하나의 정책을 평가할 때는 그 정책 전후의 변화를 보는 것이 가장 기본적인 방법이다. 또한 임상시험에서 엄밀하게 약효를 평가하기 위해 영향을 미칠 수 있는 다른 혼란변수를 통제하는 것과 마찬가지로 정책평가에서도 정책의 효과를 희석 또는 과장할 수 있는 변수들을 최대한 통제하는 가운데 평가를 수행해야 한다.
그러나 의약분업은 단지 처방과 조제를 분담하는 제도의 도입에 그치지 않고, 의약품 시장, 의약품 전달체계 전반에 대한 정책과 함께 시행되어 왔다. 게다가 지난 10년간 의약분업의 기본 골격은 변화하지 않았다고 하더라도, 의약품 보험정책은 다루는 영역이 크게 넓어졌으며, 지속적으로 변화를 거듭해왔다.
가장 대표적인 것이 2006년 약제비 적정화 방안이고, 2010년 의약품 거래 및 약가제도 투명화방안이다.
또한 약제급여적적성평가가 2002년부터 지속적으로 이루어지고 있으며, 몇 차례의 시범사업을 거쳐 2010년 12월부터 의약품처방조제지원사업이 시작되었다.
의약분업의 시행 와중에서 진행된 이상의 의약품 급여제도와 정책은 지금 우리가 의약분업 평가를 어렵게 하는 요인이 된다. 또한 의약분업에 대한 평가인지 현재의 의약품 보험정책 전반에 대한 평가인지 혼란스럽게 하는 상황이 되고 있다.
한편 지난 10년간 보건의료분야에서 가장 빈번하고 가장 열띤 토론의 주제들을 살펴보면 의약품에 관련된 것들이 다수를 차지하고 있다.
또 정책이 변화할 때마다 그만큼 각 이슈에 대해 평가도 많이 이루어져왔다. 그렇다면 최근에 제기되고 있는 의약분업에 대한 재평가 주장이 담고자 하는 것은 무엇인가?
이에 대해 단계적으로 생각을 풀어갈 필요가 있다.
첫째, 의약분업으로부터 시작된 일련의 의약품 정책들로 인해 형성된 현실이 문제가 있다는 것이다.
이 경우 평가는 의약분업에 대한 평가라기보다는 의약분업을 시작으로 형성된 의약품 서비스관련 체계 전반이 평가대상이 된다.
이때의 평가는 좀 더 포괄적인 성격을 띌 수밖에 없다. 당연히 현실의 어떤 점이 문제인가를 구체적으로 살펴볼 필요가 있다. 그리고 그 문제를 해결하기 위한 정책대안이 있었는지, 없었는지, 혹은 있었지만 효과가 없었는지에 대해 검토하고, 일차적으로 그 문제를 해결하기 위한 대안을 제시해야 할 것이다.
둘째, 첫째 단계의 검토한 결과, 문제가 처방과 조제를 분리한 의약분업에 원인이 있다고 판단이 된다면, 분업구조의 존폐, 혹은 개선을 논의해야 할 것이다.
실거래가제
의약분업과 함께 수행되었던 정책 중 대표적인 것은 약에 대한 마진을 없앰으로써 의학적 요구가 아닌 경제적 목적으로 의약품의 처방과 조제가 이루어지지 못하도록 한 조치다.
즉 약가마진을 없애고, 전문직에 대한 보상은 조제료와 수가로 대신하도록 한 것이다.
약가마진을 없애면 그만큼 약가를 인하할 수 있을 것으로 판단하였고, 이것이 수가를 상쇄할 수 있을 것으로 기대되기도 하였다. 그러나 결과적으로 이러한 목적은 달성에 실패한 것으로 판단된다. 두 가지 이유를 들 수 있다. 첫째 약가인하가 기대만큼 이루어지지 않았다는 점이다.
둘째는 의약품 거래에 대한 마진은 대폭 사라지는 결과를 얻었지만, 대신 의약품 선택과 처방에 대한 리베이트는 여전히 온존하는 것으로 나타났기 때문이다.
첫째 문제인 약가인하에 의한 약제비 절감이 제대로 이루어지지 않았다는 것은 실거래가상환제가 제대로 작동하지 않았다는 것이다.
실거래가상환제의 실패원인으로 실거래가의 파악이 제대로 되지 않았다는 점이 지적되었다.
실거래 가를 파악하기 위해서는 의료 기관들이 실거래 가를 노출시킬 때 이득을 볼 수 있게 하는 제도가 필요하다는 주장에 따라 최근 시장형실거래가 제도를 도입하고 있다.
그러나 약가차액의 70%를 인센티브로 제공하는 현재의 시장형실거래가 제도는 의약품 사용량 또는 금액에 따라 경제적 이익을 획득하지 못하도록 한 의약분업의 기본 원칙을 손상시킬 가능성을 가지고 있다.
즉 의료기관에서는 약가 마진을 인정치 않도록 했던 데서, 약가마진을 인정하는 것으로 전환시킨 것이며, 특히 약의 구매력이 클수록 이익이 커지도록 설계되어 있다.
이러한 정책은 현실적으로는 원내 의약품 사용이 가능한 병원급 의료기관의 약가마진을 합법화함으로써, 의약분업 당시 약장을 의원 내에서 철거하고 약가마진을 포기했던 의원급 의료기관에 대한 차별적인 정책이 될 가능성이 있다.
또한 의원급 의료기관이 공식적인 약가마진을 포기하는 대신 수수했던 관행적 리베이트에 대해서는 강력한 사법적 조치를 취할 수 있도록 함으로써 의원급 의료제공자들에게는 상대적 박탈감을 느끼게 하는 상황이 이어지고 있다.
앞서 밝힌 바와 같이 우리나라의 의료전달체계의 혼란과 대형병원 중심의 공급체계로 인한 동네 의원 및 약국들의 어려움과 함께 이러한 정책은 그 자체의 효과 여부를 떠나서 의약품 정책에 대한 불신과 혼선을 불러일으키고 있다. 최근에 제기되는 선택적 의약분업 주장도 실질적인 정책적 대안으로 제기되었다기 보다는 이러한 상황에서 불거져 나온 즉자적 반응이라고 보여진다.
그러나 시장형실거래가 제도 역시 약가의 사후 조정기전으로서의 효과에는 한계를 갖고 있는 것으로 판단된다.
대규모 가격할인 요구에 대해 제약회사들이 받아들이는 데는 한계가 있을 것으로 생각되며, 이에 따라 가격인하는 일회적인 것이 될 가능성이 높다.
품목 역시 제한될 수밖에 없는데, 독점적으로 공급되는 특허약제에 대해서는 공급자의 가격결정력이 여전히 크기 때문에 경쟁제품이 있는 약효군의 품목에 대해서만 가격인하가 가능한 형편이며, 병원 급 이상 의료기관의 사용약제는 입원환자에 주로 사용하는 약제로 한정될 가능성이 있다.
입원환자를 위한 의약품시장보다는 원외처방 의약품 시장이 더 크기 때문에 원외처방에 영향을 덜 미치는 범위내로 한정될 가능성이 있다.
따라서 시장형실거래가 제도가 작동한다고 하더라도 그 영향은 제한적일 것으로 생각되며, 가격인하를 여기에만 의존하는 것은 한계가 있는 방법이 된다.
실효성 있는 약가 파악을 위해서는 일차적으로 지금까지 수행해온 약가조사의 취약점을 개선하고, 의약품관리종합정보센터에 구축되어 있는 거래정보시스템을 적극적으로 활용하는 것이 필요하다. 시장의 특성과 변동에 대한 모니터링도 필요할 것이다.
현재의 의약품 시장은 특허 만료된 이후의 의약품끼리의 경쟁뿐만 아니라 특허가 있는 유사(me-too) 의약품들에 의해 경쟁이 존재하는 경우가 많다.
이 경우 마진에 의한 의약품 선택이 아니라 비용효과적인 의약품을 선택할 수 있도록 하는 정책적 개입이 필요하다고 볼 수 있다. 또한 원외처방약제의 처방자인 의료기관에 대한 리베이트는 여전히 파악하기 어렵다는 문제가 있다.
둘째, 일반적으로 리베이트는 시장경제하에서 상품거래 조건에 따라 자연스럽게 발생할 수 있는 것으로 생각되나, 그동안 의료분야에서 발생한 리베이트는 실제적인 상품공급과 대금 지급이 이루어지는 거래에서 발생한 것이 아니라 비정상적인 마케팅수단으로 활용되어 왔다는데 문제가 있다.
특장점이 없는 다수의 유사제품이 존재하는 시장에서 제품의 판촉수단으로 리베이트가 활용되었던 것으로 볼 수 있다.
따라서 리베이트의 일차적인 책임을 묻는다면 리베이트의 제공자에게 있다고 할 수 있다. 최근 진행되고 있는 공정거래규약의 세부 지침이 공개적으로 논의되고 엄격하게 적용될 필요가 있다.
또한 리베이트 외에도 담합행위, 재판매가유지행위 등 시장의 불공정해위에 대한 지속적인 감시와 기업내부의 자정노력을 유도하는 활동을 지속적으로 수행할 필요가 있다.
한편 의약분업 이후 논란이 되어온 리베이트를 여전히 관행으로 치부하고 수수하는 것은 전문직으로서 사회적 요구를 저버리는 일이라고 볼 수 있다.
의약분업의 평가와 전망
보건복지부 의약품정책과장 김국일
의약분업이 된 지 10년이 넘었다.
의약분업은 오랜 기간 필요성이 제기되어 왔던 정책으로 시행 전부터 시행 초기에 이르기까지 상당한 진통과정을 겪은 후 사회적 합의과정을 거쳐 도출된 제도다.
의약분업의 목적은 국민의 생명과 건강을 위하여 의사와 약사의 역할을 분담하여 안전하고 적절한 전문적인 의약서비스를 제공하는 것이다. 즉, 의약품의 필요(needs)와 사용(utilization)을 일치시키자는 것이다.
이러한 목적 하에서 시행된 의약분업은 의약품 오남용방지 및 항생제 사용 감소, 직역간 분업화에 따른 전문화 및 상호 점검에 의한 약화사고 방지 등 일정한 성과를 거두고 있는 것으로 볼 수 있다.
특히, 국민들의 본인이 먹는 의약품이 어떤 종류인지 알 수 있게 된 점이 가장 큰 성과일 것이다. 국민들의 알권리 보장은 비록 계량화하기 어렵지만 분명 중요하고 가치 있는 성과임에 틀림없다.
물론 국민들 입장에서 의료 기관과 약국을 각각 방문해야 하는 불편도 분명히 존재한다. 의료기관 이용이 증가하고, 의료 기관과 약국 간의 담합, 고가약 처방 증가, 건강보험 재정 증가 등의 문제점이 발생하고 있는 것 또한 사실이다.
종합하건대, 현재 국민들이 만족할 만한 수준의 의약분업 목적을 달성하지는 못했지만 의약분업이 보건의료제도를 선진화하는데 기여한 것으로 평가할 수 있다.
그러나 우리 앞에 인구고령화, 만성질환 증가 등에 따른 건강보험재정 문제, 의약품 유통거래질서 투명화를 위한 의약품 불법 리베이트 근절 등 풀어야 할 보건의료과제들이 산적해 있다. 물론 정부만이 풀 수 있는 과제는 아니다. 의료계와 약계가 모두 힘을 합쳐서 풀어도 쉽지 않은 과제이다. 국민들의 건강 증진을 위한 공동목표를 향해 정책의 동반자로서 이해와 협조가 필요하다.
의약분업은 우리나라 보건의료체계의 큰 틀을 바꾼 제도인 만큼 안정적으로 정착하기까지는 적지 않은 기간이 필요하고 본다.
의약분업 이후 여러 의약품 정책이 시행되었고, 앞으로도 다양한 정책들이 검토되고 시행될 것이다. 발제 문에서 제시하고 있는 다양한 대책들 역시 선진화된 의약관리를 통해 국민들의 건강수준 향상을 목적으로 하고 있다고 보여진다.
의약분업은 단기적인 효과를 기대하는 사업이라기보다는 광범위한 보건의료환경 변화를 수반하여 장기적인 효과를 기대하는 정책인 만큼 단편적으로 결론을 내리는 것은 바람직하지 않다고 판단된다.
의약분업이 추구하고자 한 목표를 달성하고 있는지에 대한 지속적인 모니터링과 보완 과정을 통하여 선진화된 의약관리시스템을 만들어 국민들이 의약품 문제로 걱정하지 않는 국가로 함께 만들어가야 할 것이다.
의약분업 시행 10년 평가와 발전 방안
대한의사협회 보험이사 이 혁
정책실패를 인정하지 않고 제도 유지에만 급급할 경우 정부에서 자랑하는 공보험의 근간마저 붕괴될 가능성이 있으며, 앞으로 의료시스템의 대폭발로 이어질 개연성이 높다.
한국의료가 의료선진국 문턱에 이르기도 전에 의료후진국으로 전락할 수 있음을 경고하면서, 늦었지만 지금이라도 실패한 의약분업 제도를 유지할 명분과 실리 모두 없다는 점을 정책당국자들은 통감하고, 현행 건강보험체계 지속을 위해 빠른 시일 내 국민의 입장에서 의약분업제도를 평가하고 심판하여 국민들이 원하는 제도로 변화시켜야 한다.
즉, 제도에 대한 공정한 재평가를 통해 저비용-고효율 제도로 개편하여 국민과 의료공급자 등 모두가 상생할 수 있는 제도로 전환이 필요한 것이다.
이를 위한 제도개선의 선결과제로, 재평가에 앞서 의료기관에서 진료를 받고 약을 타기 위해 아픈 몸, 불편한 몸을 이끌고 약국에 가서 약을 타야 하는 고통과 불편만은 해소시켜야 합니다. 즉, 어르신?거동불편자?영유아?장애인들에 대해서는 약 조제의 장소를 선택할 수 있도록 의약분업 대상에서 제외해야 한다.
결론적으로, 의약분업 10년째가 되는 현재의 상황을 보다 면밀히 분석?평가하여 의약분업으로 야기된 문제를 구조적으로 해결하면서 정상적이고 효율적이면서 지속가능한 의료시스템으로 재편(저비용-고효율체제)되어야 만 한국의료를 살릴 수 있으며, 국민건강권을 보장하는 길이라는 것을 다시 한 번 강조한다.
의약분업 시행 10년 평가와 발전방안 모색
이 송(대한병원협회 정책위원장)
의약분업 도입 당시의 정부 정책목표에 대하여 평가지표의 선정 및 그에 따른 분석의 차이로 동일한 현상에 대하여 의약분업의 공·과에 대한 끊임없는 논란이 이어오고 있다.
정부정책의 올바른 평가가 다른 정책의 입안과정에 미치는 파급효과를 생각할 때, 반드시 객관적인 평가가 수반되어져야 할 것이다.
의사와 약사의 전문성 논쟁에서 조제와 복약지도가 약사만의 고유권한인가에 대한 규범적 평가는 반드시 이루어져야 하며, 평가지표의 객관성을 확보하기 위하여 가능한 범위 내에서의 계량적 평가가 전제되어야 한다.
우리나라 의약체계의 커다란 변화를 가져온 의약분업에 대하여는 그 필요성이 어느 분야보다 중요한 부분임에 따라 국민, 이해 당사자, 정부 등이 참여하여 평가의 도구(평가지표의 선정 등)에 대한 합의를 전제로 국회 등 차원에서의 객관적인 입장에서 평가가 반드시 이루어져야 할 것이다.
보건의료분야의 제도 도입 및 개선의 가장 중심적 가치는 소비자의 권리 보장이며 이러한 차원에서 의약분업 평가가 이루어져야 할 것이다.
즉, 국민차원에서의 객관적인 평가가 이루어 질 때, 제도의 개선과 보완이 이루어 질 수 있으며, 이로 인해 환자의 불편이라는 비용보다 이로 인한 편익이 적은 경우 선택분업 등의 제도개선이 이루어 질 수 있는 합의점 도출이 가능할 것이다.
의약분업의 평가와 전망
대한약사회 보험이사 신광식
1. 의약분업 개선방안
동일 성분의 약 중 고가순위별로 정열 했을 때 93품목 중 상위 6위까지의 고가 약이 59.94%의 처방 점유율이 나타났다.
생물학적 동등성 시험까지 거친 약을 특정 상품명 처방을 하게하여 고가 약을 사용토록 하는 것은 행정적 낭비에 해당하며 약제비증가의 핵심적 내용이다.
약의 효능이 차이가 있다는 주장은 생물학적 동등성 시험의 부정이며 저가구매 인센티브 제도 하에서 병원급 의료기관이 성분별 입찰을 받은 사실로서 의료계 스스로 근거 없음을 인정한 상태다.
상품명 처방방식은 전문가원인의 의약품 오남용요인의 원인으로 작동하고 있다.
상품명 방식은 동일한 필요에 의한 환자별 급여액의 차등이 발생하여 보험의 형평성 원칙에 위배된다.
성분명 처방 시범사업에서 제한적이나마 약제비 절감효과가 확인되었다.
도입 방안
성분명 처방을 덴마크 사례처럼 최저가약 사용을 의무화 하자는 제안의 수정 수용 → 생물학적 동등성시험 통과 및 최저가약이 전국 수요를 생산하지 못할 경우에 차 저 가약 사용이 허용될 필요가 있다.(일괄적, 전면적 성분명 처방 시행안)
약에 따라 성분명 처방을 시행하는 단계적 도입 안을 마련해야 한다.
처방 발행 기관에 따른 단계적 시행 안은 1차: 국공립 병원, 보건소, 병원 사용의약품의 성분명 입찰 병원 2차: 처방약의 약제비 사용이 평균을 상회하는 의료기관 3차: 전국 병의원으로 해야 한다.
2. 리필제도의 도임
도입의 필요성
환자의 종합병원 쏠림 현상으로 처방기간이 급격히 늘어나고 있다.(90일 이상 180일까지)
장기 처방으로 인한 의약품 안정성의 문제 발생될 우려가 커진다.
의약품의 유효기간 관리는 조제시점이므로 장기 조제 시는 유효기간 경과 약의 투여위험이 있다. 유효기간 이내에 있는 경우라도 조제약은 보관방식이 달라지므로 안정성이 상실될 위험이 커진다. 기타 반품 약의 발생 시 처리상의 어려움은 반품 수용시 재사용에 따른 위험 발생, 청구된 약제비의 환수과정의 어려움. 반품 거절시 민원의 발생이다.
또 장기 조제 시에 환자의 질병 상태가 변화되는 문제가 발생할 수 있다.(혈압, 당뇨조절의 실패, 새로운 임상문제의 출현) 처방된 약을 분할 조제를 원할 때 약제비 청구상의 문제를 발생할 수 있다.(현재로서는 분할 청구가 불가능함) 리필 처방은 선진국에서는 보편화 된 제도다.
도입 방안
도입의 대상을 질병별로 한정하는 방안
일괄적인 도입
환자의 상태에 따라 약사가 재진료를 권고하기 위해 리필을 거절한 권한의 부여
환자의 상태에 따라 일정 요건을 갖춘 약사에게 처방 용량을 변경할 권한의 부여
3.강화된 의약품 안전관리
약국 의약품 안전관리의 중요성
다처방전 약의 동시 사용에 의한 위험성: 일산 시범사업의 결과 한 환자가 여러 의료 기관을 이용하면서 약을 중복 사용하면서 병용금기는 단일 처방전에 의한 경우의 12배, 중복은 다시 그것의 135배 이상 발생함이 확인됐다.
DUR은 의약품 안전관리의 최소한의 부분이며 그 이외의 금기, 상호작용, 의약품-질 환간 관계, 중복 및 전문화된 복약지도 등에 대한 많은 부분에 대한 전문적 안전관리 활동이 필요하며 이것은 약사의 자발적이고 전문적인 안전관리 활동이 필요함을 의미한다. 특히 온전한 안전관리를 위해서는 단골약국제도를 도입하여 단골환자의 약사용 전반에 대한 점검과 상담활동이 필요하다.
DUR업무의 핵심은 질병치료에 꼭 필요한 경우 두 가지 약의 동시복용이나 일시적 중단 등을 통하여 치료의 수행과 안전관리의 두 가지 목적을 동시에 달성하는 것이다. 이 경우에 필요한 지식은 약의 식별정보, 병용투여시의 약리적 문제점(부작용 발생 정보), 처방을 임의로 포기했을 때의 문제점 등에 대한 복약지도 내용 등이 필요하다.
향후 일반의약품 DUR 시행과 처방약과 일반 약의 통합적 안전관리가 필요하다.
약국 DUR 시행 방안
단골 약국제도의 도입: DUR제도로 걸러지지 않는 병용금기, 질병-의약품 금기 및 치료 중복의 문제를 관리하고 약력 관리를 수행하기 위하여 한 환자가 가급적 한 약국을 이용하는 것을 장려할 필요가 있다.
의사의 비 진료시간에 약국과의 연락이 가능한 통신 채널 확보를 장려하거나 의무화할 필요성의 검토해야 한다.
일반 약 DUR활성화를 위한 개인별 IC카드의 발급, DUR대상 의약품의 표시 및 바코드 인쇄 의무화, DUR 단말기 혹은 신용카드 단말기의 병용 솔루션을 개발해야 한다.
기타 의약분업 개선 사항은 지역처방 목록 미제출 지역에 대한 불이익 및 벌칙 조항 신설, 처방전 2매 미발행에 대한 처벌규정의 강화, 일반의약품 전환 가능한 전문의약품의 경우 출시한 후 일정시간동안 특별한 부작용 등의 사유가 없는 의약품은 자동적으로 일반의약품으로 전환할 필요가 있다.
기사최종편집일: 2024-04-26 22:33:08
다음기사 : 
