보건타임즈 : 착오로 다른 부위 수술 '환자안전 주의경보' 발령

한원곤 원장 "안전한 수술 문화 정착에 '집도의' 적극 참여 중요"

[보건타임즈] 의료기관평가인증원이 '해야 할 곳을 착오로 다른 부위 수술'을 주제로 환자안전 주의경보(자료)를 발령했다.

이 경보는 환자안전사고의 예방과 재발 방지를 위해 발령했다.

의료기관평가인증원(원장 한원곤)에 따르면 이 경보엔 수술 부위 확인 절차의 오류와 누락으로 환자에게 중대한 위해(危害)가 발생한 사례의 주요 내용과 이러한 안전사고의 재발을 방지하기 위한 권고사항, 예방 활동 지침이 포함돼 있다.

이 경보는 사전에 설명, 동의를 받은 내용과는 착오로 다른 부위를 수술함으로써 환자에게 신체적·정신적 손상 등의 위험을 초래하는 안전 사고를 예방하기 위해 아래의 2가지 절차를 필수적으로 마련하도록 권고하고 있다.

먼저 정확한 수술 부위를 확인하기 위한 '수술 부위 표시' 절차로 ▲ 지워지지 않는 전용 펜을 사용 ▲ 수술에 참여하는 의사가 수술 전 직접 표시 ▲ 환자와 함께 수술 부위 확인 ▲ 표시 후 확인서를 작성, 서명하도록 돼 있다.

다음으론 마취 전, 수술 부위 절개 직전, 수술 후 시행하는 '타임아웃(Time out)' 절차로 ▲ 수술에 참여하는 모든 의료진 참여 ▲ 하던 일을 잠시 멈춘 뒤 정확한 환자, 수술 부위, 수술 방법 확인 ▲ 협진 수술 시엔 수술팀이 바뀔 때마다 다시 실시할 것 등이다.

인증원 한원곤 원장은 "빠른 수술 진행과 비효과적 의사소통, 수술 부위 확인 절차의 당위성에 대한 보건의료인의 인식 부족 등으로 수술 부위 확인 절차가 형식적으로 진행돼 환자에게 위험을 초래하고 있다"며, "정확한 수술 부위 표시, 타임아웃(Time out) 수행 등 안전한 수술 문화를 정착시키기 위해선 수술에 직접 참여하는 의사의 적극적인 참여가 무엇보다 중요하다"고 강조했다.

이번에 인증원이 발령한 주의경보와 다양한 환자안전 정보는 환자안전 보고학습시스템 포털(KOPS)을 한눈에 확인할 수 있으며, 포털 회원으로 가입하면 새로운 정보에 대한 알림을 서비스받을 수 있다.

보건의료기관장과 환자안전 전담인력은 환자안전 주의경보 내용을 자체 점검, 결과를 자율적으로 등록할 수 있다.
환자안전 보고학습시스템에선 유사 환자안전사고 보고 사례를 지속적으로 모니터링하며, 향후 추가정보가 제공될 수 있다고 전했다.