보건타임즈 : 장수의 시작은 혈압관리부터 (2)

지난 호에 이어 이번 호에서는 최고령 노인고혈압환자들의 혈압관리에 대한 중요성을 알아본다.

◆최고령환자대상 최근 연구결과 눈길
여러 고혈압 진료권고안에서 최고령 환자에 대한 권고안은 매우 빈약한 연구결과에 근거를 두고 있다. 그중 한가지는 혈압의 조절목표다. 이완기혈압은 치료전 이미 90mmHg미만인 경우가 많기 때문에 주로 수축기혈압을 140mmHg미만으로 유지하는 것이 목표로 알려져 있다.

아직 논란은 남아있지만 고령환자나 관상동맥질환이 동반된 환자에서 이완기혈압이 낮아지면 심혈관계 질환발생이 오히려 증가하는 J curve현상이 여러 연구에서 관찰된다.

현재까지의 진료권고안들은 이런 이완기혈압하강허용정도는 잠정적으로 65mmHg이상으로 유지하고, 이완기혈압이 65mmHg에 도달했지만 수축기혈압이 여전히 목표치에 미치지 못했을 때 이득과 손실을 따져 강압제를 증량시킬지 결정하도록 권고하고 있지만 아직 이런 혈압조절목표에 대한 증거는 충분치 않은 상황이다.

이런 상황에서 2008년 발표된 HYVET(Hypertension in the very elderly)연구는 최고령환자에서 혈압조절 효과에 대한 많은 정보를 주고 있다.

이 연구는 이전 연구대상 환자 수를 모두 합친 만큼의 대규모연구로 유럽, 아시아, 호주 등 여러 나라에서 80세 이상 수축기 혈압 160∼199mmHg, 이완기혈압이 109mmHg이하인 고혈압환자 4,761명을 모집했다. 대상환자들의 평균연령은 약 83세, 수축기고혈압 약 33%, 수축기일-이완기고혈압이 67%를 차지했다. 약 12%환자는 심혈관질환, 약 7%환자는 당뇨병이 관찰됐지만 대부분은 일반적 최고령환자보다 건강했다.

연구결과 치료군 혈압은 위약대조군에 비해 약 15mmHg/6mmHg 더 낮은 150/80mmHg 정도를 나타냈는데 그 결과 치료군이 위약대조군에 비해 100명당 사망률이 21% 유의하게 감소했다. 또 심혈관사망률 23%, 뇌혈관질환발생률 30%, 심부전증 발생은 64%나 감소시켰다.

그러나 연구 시작 전 3번으로 예정됐던 중간분석 중 두 번째에서 연구가 조기종결돼 통계적 유의성에는 도달하지 못했다.

이번 연구결과는 최고령환자에서도 Indapamide 이뇨제를 중심으로 한 고혈압 조절이 심혈관질환 사망률 감소에 도움이 주는 것을 보여주고 있다.

◆항고혈압약물 특징
▶Long-acting dihydropyridine계 칼슘통로 차단제=Sys-Eur(nitrendipine), STOP-2(felodipine), HOT(felodipine), Framingham Heart Study 등의 연구에 따르면 칼슘통로 차단제는 노인환자에서 효과적이고 안전하다는 것이 입증됐다. 그러나 전환효소억제제와 비교해 관상동맥질환, 심부전증, 신부전증, 당뇨 등을 동반한 노인환자에게는 덜 효과적일 것으로 예측된다.

▶베타차단제=1998년 발표된 연구에 따르면 베타차단제 사용은 뇌졸중 빈도를 줄일 수 있었지만 관상동맥질환을 감소시키지는 못했다. 반면 이뇨제는 뇌졸중과 심혈관계 이완률, 사망률, 총사망률 모두를 감소시킬 수 있었다.

노인환자에서 베타차단제가 덜 효과적인 이유는 확실치 않지만 고혈압을 조절하는데 덜 효과적인 것으로 보인다. 미국 JNC-VI와 2000년 캐나다에서 발표된 고혈압 치료지침에서는 노인환자의 일차약물로 베타차단제 사용을 권하지 않는다.

▶안지오텐신 전환효소억제제와 안지오텐신 수용체 차단제=STOP-2 등에서 발표됐듯이 전환효소억제제는 이뇨제나 베타차단제와 비슷하거나 안전하며, 효과적인 것으로 보인다.

더 많은 임상연구가 필요하며, 안지오텐신수용체 차단제에 대해서는 아직 임상효과에 대한 연구가 많이 없지만 안전할 것으로 기대된다. 특히 신부전, 관상동맥질환, 심부전증, 당뇨병 합병증을 동반한 노인고혈압환자에서는 더 효과적일 것으로 예상된다.

▶이뇨제=항고혈압 치료제 중 처음 발표된 약물로 아직 이뇨제에 비해 확실한 우위 효과를 보이는 약물은 뚜렷하지 않다. 노인환자에서 다른 동반된 질환이 없거나 합병증이 없는 경우 일차약으로 권장된다.

◆80세 이상 고혈압환자도 효과
최근 노인에서 수축기고혈압 및 맥압의 중요성에 대해 연구가 돼 왔다. 노인인구의 약 50%이상이 고혈압을 갖고 있다고 생각되고 있으며, 노인에서도 혈압을 치료하면 효과가 있다는 것은 잘 알려져 있다.

특히 80세 이상 환자에서도 득이 있는 것으로 밝혀지고 있다. 심혈관질환 발생이 훨씬 높기 때문에 치료효과가 약 3배 높은 것으로 생각되고 있다. 치료시에는 급격한 혈압 강하는 피해야 하며, 부작용이 흔히 발생되므로 처음 약제 선택시 주의해야 한다.

어떤 약제가 사용돼야 할 것인지는 매우 복잡한 문제다. 일반적으로 노인에서는 이뇨제와 작용시간이 긴 DHP계 약제가 권고되고 있다.

칼슘차단제는 혈관을 확장시킴으로서 말초저항을 감소시켜 혈압을 감소시키는데 유용하다. 특히 심장의 수축력을 감소시키거나 전도장애를 유발하지 않으므로 강압효과가 매우 좋다.

이외 약제 중 베타차단제는 이뇨제에 비해 장기적 효과는 떨어지는 것으로 생각되고 있다. 아마 노인에서는 베타수용체에 대한 예민도 감소가 관찰되고, 베타차단제를 사용하면 발생되는 서맥, 심박출량 감소, 중성지방 감소, 인슐린 예민성 감소 등이 혈압하강효과를 상쇄하는 것으로 생각되고 있다.

안지오텐신 전환효소억제제는 혈관확장 작용이 있고, 대사적으로 이상을 초래하지 않으므로 좋은 약제로 생각되고 있지만 위약과 비교한 연구는 없다.

결론적으로 어떤 경우에 어떤 약이 우위에 있는지는 상황과 선택에 따라 달라질 수밖에 없다. 작용시간이 긴 dihydropyridine 칼슘길항제는 안전하고 효과적이다. 이뇨제도 심장병과 뇌졸중 등의 합병증을 줄이는데 효과적이고, 전환효소억제제나 베타차단제는 관상동맥질환과 심부전증을 가진 노인 고혈압환자에서 효과적이다.

특히 전환효소억제제는 당뇨를 동반한 신부전을 가진 노인 고혈압환자에서 더욱 유효하다. 즉 노인성고혈압도 개인이 갖고 있는 특성에 따라 개별치료가 더 좋을 것으로 생각된다. 또 중요한 고려사항은 약물에 대한 반응이 다르므로 약물에 대한 부작용, 식사 후 기립성 저혈압, 우울증, 감각이상 등을 잘 살펴야하고, 미묘한 부작용에 대해서도 주의를 기울여야 한다.