보건타임즈 : 뇌종양 치료보험소송 ‘가이드라인’으로 푼다

뇌종양학회 권정택 위원 “같은 수술에 보험처리가 되는 가하면 못 받는 사례 많다”

“요즘 암 치료비를 둘러싼 보험소송이 끊이지 않고 있다.(사진/ 의료기자공동취재단)
같은 수술에 보험처리가 되는 가하면 못 받는 사례도 많다.
치료 상 종양이 c면 악성 d는 양성으로 분류하지만 대개 조직상 모든 암을 양성으로 판정하는 통상적인 의학적 개념을 나름대로 판단한 보험사의 시각차이나 착오로 환자, 의료기관이 엮이어 일어나는 분쟁으로 보면 된다.

악성과 양성 경계성 암에 포함된 환자들이 치료보험금을 신청해오면 보험사가 정확한 지불해야 할 기준잣대 없이 정해진 보험적용범위에 따라 주거나 아예 대상에서 빼 공평성에 문제가 생겨 발생한 것이 보험소송이다.

이런 문제는 암 등록사업에서도 드러나고 있다.
암 등록사업에선 c코드만 암이다.
이중 뇌종양만 예후가 안 좋아 따로 등록을 받고 있지만 의사가 악성으로 진단해도 의무기록사가 환자의 조직검사만으로 행동양상 분류법 통계를 잡아 무조건 양성으로 잡히는 한계를 드러내고 있다.

뇌종양 ‘악성-양성’ 수술과정 보면 생각 바뀐다
구조상 신경·혈관 뇌 감싸 ‘난이도 같다’

물론 c와 d를 똑같이 취급하는 게 문제라는 지적에 공감하지만 수술과정을 들여다보면 생각은 금방 바뀐다.

가령 피부 밑에 종양으로 염증이 생겨 치료수술하게 됨으로써 꿰맨 부위의 크기나 증상의 경중에 따라 입원가료(加療)를 하게 되거나 안하는 경우가 있다. 뇌종양은 악성 양성을 떠나 구조상 신경, 혈관이 뇌를 감싸 수술과정이 난이도가 더해져 기계가 아무리 많이 발달되고 수술기술이 발전했다 하더라도 제대로 암세포를 제거하지 못하면 그대로 눌러 붙게 돼 마비가 오든가 심하면 생명을 잃을 수 있다.”

이처럼 악성 양성을 떠나 뇌종양수술이 난이 하지만 치료보험금은 c는 1억 원, d는 300만원으로 차이가 너무 나 이를 풀어낼 기준잣대가 다급한 상황이다.

대한뇌종양학회 권정택 학술위원(중앙대병원 신경외과학 교실 교수)은 최근 기자와 만나 종양치료기준의 잣대가 될 가이드라인의 필요에 따라 실시했던 설문조사를 하게 된 경위를 이같이 밝혔다.

권 교수는 “이를 위해 33명의 뇌종양 교수가 참여해 설문조사를 실시했으며 보험사로부터 가이드라인의 의견을 듣고 싶어 정식공문을 보냈으나 공식적인 패널로는 참석하지 않았지만 30명이 관심을 갖고 와 종양치료기준의 취지를 들었다”면서 “공감대를 형성하기 위해 현직에 있는 의무기록사가 배석했다”고 전했다.

당시 첫 분위기는 보험계약자간의 생긴 문제라는 관점에서 또 다른 분란이 야기될 것을 우려해 보험사의 참여를 반대하는 방향으로 흘렀지만 참석했던 그들조차 가이드라인의 필요성을 느끼고 있었다는 게 권 교수의 설명이다.

이후 그는 왜 가이드라인이 필요한지 뇌종양치료전문가가 아니면 알 수 없는 종양의 양상, 병세, 진행속도 등을 곁들여 설명했다.

권 교수에 따르면 종양에서 많이 발생하는 교모 증은 4개 분류로 나눈다.
1,2등급은 양성으로 분류하지만 1등급도 암이 된다.
2등급이라도 10년을 못산다.
교모종이 최고 악성이 되면 2개의 경로를 밝게 되며 첫 번째는 처음부터 악성이거나 두 번째는 1등급이었던 암이 재발, 3,4년이 지나 3, 4등급으로 발전하는 사다리형태의 변화를 가져오는 게 뇌종양의 특징이다.

양성으로 분류되지만 ‘1등급’도 암 된다
재발하면 3,4년 지나 ‘3, 4등급으로’ 악화‥2등급 생존기간은 ‘10년’

권 교수는 또 “뇌종양의 조직이 양성이라도 겉과 깔려있는 것, 안과 밖이 많이 다르다”고 주장했다.

그는 “이를 제대로 아는 경우 처음부터 1,2등급을 악성으로 판단한다”면서 “3,4등급은 당연히 악성으로 진단한다”며 “똑같은 종양도 어떤 의사에게 수술을 받았느냐에 따라 다르게 나누는 기준이 뇌종양엔 아예 없다”고 지적했다.
수술경험에서 차이가 나는 의사의 수준도 차등이 없다는 뜻이다.

뇌종양학회는 이러한 문제를 치료하는 의사와 보험사가 나서 해결할 수 있도록 상설기구를 만들 예정이며 설문조사를 분석, 점수화한 뒤 가이드라인을 정해 오는 6월 개최되는 뇌종양학회(회장 영남대 김오룡 교수) 정기학술대회에서 학술위원회와 총무위원회가 공식적으로 회원들에게 발표할 계획이다.

미니인터뷰

경계성(악성과 양성) 종양 분류 필요하다

가이드라인의 바탕이 될 설문조항)은(?)= 뇌종양학회 회원을 대상으로 총 15개 문항을 가지고 이 메일을 통해 33명의 의견을 받았다. 1문항에서 묻는 ICD-10과 WHO classification의 적절한지를 질문에 아니오가 82%로 많았다. 경계성 종양 분류의 필요성을 느꼈다.

또 경계성 종양을 새로 분류하기 위해선 어느 정도로 한정해 재분류해야 된다고 생각하느냐(?)를 묻는 질문에선 악성은 그대로 양성 중 일부를 경계성으로 분류하자는 의견이 압도적으로 많았다.

▲병리학적 악성도 분류(WHO classification) 2)Malignant transformation 가능성(변환을 일으키는 것) ▲종양의 크기나 위치 등 임상적 관점을 우선대상으로 꼽았다.

분류 시 먼저 고려할 사항으로는

어떤 종양을 경계성으로 분류할 것인가(?)에 대해선 WHO classification Grade 1이라도, craniopharyngioma, skullbase meningioma, eloquent area의 종양이어서 complete resection이 어려운 경우를 경계성으로 분류하자는 의견이 주류를 이뤘다.

Ki-67를 기준으로 경계성 종양(?)은 ICD-10의 D-code 중 Ki-67 index > 4%를 선택했으며 malignant transformation의 가능성(?)은 현재의 양성 종양 중 수술 후 조직검사결과에서 Ki-67 index 또는 mitosis index가 일정 수준이상이면 경계성으로 분류하자는 것에 의견이 몰렸다.

재발을 기준으로(?)= MR에서 모두 제거된 것이 확인 후 됐으나, 영상의학적으로 재발이 확인된 종양만을 조직검사여부와 상관없이 경계성으로 분류한다.

생존율을 기준으론(?)= D-code 중 5-year survival rate
임상적 관점을 기준으로는(?)= 현재 수술료 중 단순과 복잡을 기준으로 양성 종양 중 복잡에 해당하는 종양을 경계성으로 한다.

임상특성을 점수화한다면 가중치는(?)= 악성도(WHO classification) 193

임상적 요인으로 경계성을 정의한다면, 가중치(?)= Location (skullbase vs non-skullbase)> Recurred case> Major neurovascular structure> Size 順

In Pituitary adenoma 임상적 요인으로 경계성을 정의한다면, 가중치(?)= Cavernous sinus> Vessel encase> Recurred cases>Size >Pre-op. Endo. Def.

In Schwannoma 임상적 요인으로 경계성을 정의한다면, 가중치(?)= Skullbase approach >Size> Vessel encase> Cranial n. palsy> Recurred cases

Other opinions(I)은= ▲WHO grade 2이상의 glioma는 모두 C-code, WHO grade 3이상인 경우 모두 C-code, Glioma 이외의 WHO grade 2 모두를 경계성으로 지정 ▲C코드이건 D코드이건 상관없이 모두 임상적 악성으로 분류 ▲WHO1등급 양성 종양 중 두개저나 critical brain에 위치, 완전절제 시 위험이 높거나 재발의 가능성이 있는 경우는 경계성으로 한다.

Other opinions (II)은= ▲WHO grade 2는 모두 경계성으로, WHO grade I은 심의절차를 거쳐서 인정할 수 있도록 하는 세칙을 제정 ▲Glioma 이외의 종양에서 WHO grade 2인 경우는 모두 경계성으로 지정= WHO grade 1 종양에서는 종양의 종류, 위치 (craniopharyngioma, skullbase meningioma, eloquent area 등), Ki-67 index, mitosis정도, 생존율, 재발율, 재발한 경우 여부 등 중 일부를 고려하여 경계성으로 추가 지정 ▲조직학적으로 WHO grade I or II meningioma이더라도, 위치, invasiveness등을 고려해 악성으로 판단되는 경우, invasive meningioma (침습성 수막종)로 판단하면 ICD-10에서 C70.9으로 지정. 이렇게 해도 임상적 악성도 여부를 주치의가 판단.