보건타임즈 : 조기바렛癌 내시경절제술“치료전략 중 하나일 뿐”

선암의 전구병변인 바렛식도를 가진 사람에서 선별검사는 특히 중요한 의미를 가진다. 미국의 경우 편평상피암의 빈도는 1970년대 이후 점점 감소하지만 식도선암은 3배 이상 증가했다. 식도암의 조기진단 중 바렛식도에서 기원하는 종양은 내시경기술, 감시프로그램, 내시경의사의 경험과 인식 증가 등으로 더욱 많아졌다. 울산대학교 서울아산병원 소화기내과 김도훈·정훈용 교수는 대한소화기내시경학회 추계학술대회에서‘조기식도암의 내시경적 치료’라는 주제발표를 통해 이같이 설명했다.

◆HGIN·점막암이 적응증
내시경적 절제술의 적응증은 HGIN과 점막암이다. 위험도 평가는 분화도, 림프관 또는 정맥침윤, 침윤깊이 등 이미 알려진 위험도에 따라 시행돼야 한다. 결정을 내리기 어려운 경우에는 경험이 많은 센터로부터 자문을 구해야 한다.

바렛암에서 내시경적 절제술의 제한점은 점막하층의 침윤 또는 낮은 분화도, 림프관과 정맥침윤 등과 같은 다른 위험인자가 조합된 점막근판의 침윤이다. 상부점막하층(sm1)에만 국한된 암의 경우 일부에서는 내시경적 절제술이 적절한지에 대해 아직 불명확하다.

수술적 결과는 sm1바렛암의 경우 림프절 전이가 매우 낮은 것을 보여줬지만 내시경적 치료에 대한 대규모연구는 아직 부족하다. 이런 분류법의 문제는 내시경적 절제술의 표본에서는 열 손상으로 전체 점막하층을 다 볼 수 없다는 것이다.

편평세포암에서 일반적으로 받아들여지고 있는 것처럼 바렛암에서도 현미경적 침윤깊이가 측정돼야 하지만 아직 침윤깊이와 림프절 전이 위험도와의 관계에 대한 연구는 부족하다.

◆저위험도 점막 바렛암 효과적
최근 Pech 등이 발표한 연구결과에 따르면 저위험도 점막 바렛암인 100명의 환자에서 내시경적 절제술의 우수한 장기결과가 나타났다. 완전관해는 99%에서 이루어졌고, 5년 생존율은 98%였다. 바렛암으로 사망한 환자는 없었고, 경미한 출혈이 11명에서 발생했으며, 36.7개월의 추적기간동안 이시성 병변은 11%에서 관찰됐다.

◆재발과 이시성병변이 최대 문제
바렛식도 환자에서 내시경적 절제술의 이상적인 적응증은 ▲하나의 병소 ▲직경 2cm미만 ▲편평한 병변(보통 IIa, IIb, IIc)이 점막내에 국한된 경우다. 내시경적 재치료가 대부분의 환자에서 성공적임에도 재발 또는 이시성 병변은 조기바렛암의 내시경적 치료 후의 가장 중요한 문제다.

재발율이 높은 이유는 치료 후 남아있는 바렛식도내의 발견하지 못한 종양 때문일 것이며, 더 중요한 것은 내시경적 치료로는 영향을 받지 않는 유전적인 이상에 의해 남아있는 바렛식도의 화생에서 악성변화가 증가한다는 사실이다.

◆절제된 표본 신뢰성도 문제
바렛식도의 내시경적 절제술에서 해결되지 않은 또 다른 문제는 절제된 표본의 조직병리학적 평가의 신뢰성이다.

우선 선와(crypt)와 융모(villi)를 가지는 조직구조가 편평세포 점막의 층구조와 다르다. 많은 바렛식도환자에서 이중 점막 근층이 존재하기 때문에 이런 문제는 증가된다. 다음으로 바렛식도는 역류질환과 종종 동반되기 때문에 바렛식도의 많은 조기병변은 심한 염증과 연관돼 조직학적 평가에 방해가 된다.

끝으로 내시경적 절제술은 전기응고를 사용하므로 심부와 측면 가장자리는 종종 광범위한 응고효과를 보여 수술절제조직과 비교했을 때 조직학적 평가를 어렵게 한다.

Bergman 등은 최근 연구에서 표재성 점막하층을 침범하는 병변은 낮은 국소림프절 전이율을 보인다고 보고했으며, 내시경적절제 표본에 대한 조직병리학적 평가는 이 분야에서 많은 경험을 가지는 병리학자에 의해 평가돼야 한다고 권고했다.

◆원주형 내시경적 절제술도 제한점 있어
성공적인 치료 후 재발율을 줄이기 위한 바렛식도 전체의 근치적 내시경적 절제술은 HGIN과 조기암을 가진 선택적인 바렛식도 환자군의 대체치료법으로 좋다.

이는 ▲위험성 있는 점막을 완전히 제거함으로써 잔존 바렛상피를 남겨두지 않는다는 점 ▲적절한 조직병리학적 진단을 위한 조직표본을 제공한다는 점 ▲숨어있는 바렛상피의 위험이 감소하고, 근치적 내시경적 절제는 존재나 유도된 유전적 이상을 감소시킨다는 점 등의 장점이 있다.

실제 Seewald 등은 위험성이 있는 경우 바렛식도를 완전히 없애기 위한 원주내시경절제술(ER)을 도입해 HGIN 또는 점막이 있는 12명을 대상으로 시행했다. 바렛분절은 1∼5차례에 걸쳐 완전 절제됐고, 한번 절제시 1∼19번까지 평균 5번의 내시경적 절제술을 했다.

그 결과 출혈과 협착 등의 합병증은 6례에서 발생했고, 모두 내시경으로 치료가 가능했으며, 평균추적기간 9개월 동안 재발은 관찰되지 않았다.

결론적으로 모든 바렛분절을 제거하기 위한 원주형 내시경적 절제술은 성공적인 내시경적 절제술 후 재발 또는 이시성 병변을 방지하기 위한 흥미로운 접근법이 될 수 있다.

중요합병증으로 ▲협착율이 높다는 점 ▲이런 근치적 치료에도 불구하고 바렛상피가 남아있다는 점 ▲재발율이 11%나 된다는 점등이다. 또 이런 연구들은 추적기간과 환자수가 적어 최종결론을 끌어내기에는 제한점이 있다.

결국 내시경적 치료는 많은 치료전략 중 하나일 뿐이라는 것을 기억해야 한다. 종양을 최적으로 발견하고 제거하는 데에는 고해상도 내시경, 매우 미세한 점막의 이상을 발견할 수 있는 풍부한 경험, 색소내시경 및 아세트산 염색 또는 가상색소내시경 등과 같은 다양한 다른 진단적인 도구들이 필요하다.

◆내시경적 치료결과에 영향을 주는 요소들
내시경적 치료결과에 영향을 주는 요소들로는 첫째 효과적인 치료깊이가 이루어져야 한다. 바렛상피는 약 0.5mm(0.39∼0.59mm)두께다. 경험적으로 고도이형성은 이 두께가 1.0∼1.5mm까지 증가한다. 대부분의 치료방식들은 이형성 바렛식도 조차도 제거할 만큼 충분한 깊이의 점막을 손상시킨다.

두 번째 치료 전 병기. 병기는 국소적 진행병변을 가진 환자를 배제하기 위함이고, 진행된 병변은 완전한 내시경적 제거를 하기 힘들며, 일단 종양이 점막하로 침범하면, 림프절전이의 위험이 15∼25%를 상회하므로 내시경적 치료 가능성을 감소시킨다.

내시경적 절제 후 엄격한 산분비 조절을 유지해 절제부위가 정상편평상피로 덮힘으로 치유를 촉진시킨다. 바렛식도에 대한 내시경적 치료 후에는 치료되지 않은 특수장상피화생(SIM)이 문제며, 광역동학적 치료 후 편평세포하 SIM은 4.9∼51.5%의 예에서 발견된다.

이런 편평세포하의 SIM의 악성화 가능성에 대해서는 정의되지 않았지만 편평상피하 이형성이나 종양에 대해서는 각각 3.8%, 27.3%로 보고되고 있다.

또 다른 관심사는 내시경적 치료 후 잔존하는 바렛점막에서 유전적 이상의 존재다. 내시경적 치료를 받는 모든 환자에 대한 철저한 감시가 필요하다.