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2023년09월01일 11시36분
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오늘(9월 1일)부터 '진행성과 전이성 위암 치료제' 건보 급여
보건복지부 건정심, 5일부터 '19,048개 품목 상한금액 유지‥7,675개 상한금액 인하'

31일 '제16차 건강보험정책심의위원회' 개최
진행성·전이성 위암 환자 치료 시 '본인부담금 5%' 적용
그간 비급여로 1명당 연간 투약비용 약 4,300만 원 냈던 '경제적 부담' 완화
동네 의원 중심 고혈압·당뇨병 환자 관리 체계 강화

[보건타임즈] 오늘(9월 1일)부터 진행성과 전이성 위암 환자 치료제에 급여를 적용, 중증환자의 치료 접근성을 높이는 동시에 환자의 경제적 부담을 완화한다.

또 기등재 의약품의 상한금액(기준요건) 1차 재평가 결과에 따라 오는 5일부터 16,723개 품목 중 9,048개 품목의 상한금액을 유지하며 7,675개 품목의 상한금액을 내린다.

보건복지부는 제16차 건강보험정책심의위원회(건정심)가 지난 31일 개최된 회의에서 9월 1일 (오늘)부터 진행성과 전이성 위암 환자 치료제(성분명 니볼루맙, 3개 품목/표)에 새로 건강보험을 적용하기로 했다며 이같이 발표했다.

건정심이 논의한 각 안건의 주요 내용은 이렇다.

약제 급여 목록과 사용범위확대 약제 상한금액 조정 급여상한금액표 개정= 9월부터 진행성과 전이성 위암 환자 치료제(성분명 니볼루맙, 3개 품목)에 요양급여 확대와 상한금액이 결정돼 건강보험이 신규 적용된다.

건강보험 대상은 특정 유전자 발현이 확인된 진행성 또는 전이성 위선암, 위식도 접합부 선암 또는 식도선암 환자로 플루오로피리미딘계와 백금 기반 화학요법의 병용 치료 시 급여가 가능하도록 조정했다.

이 조치로 진행성 또는 전이성 위암 환자의 치료 시 본인부담금 5% 적용, 연간 투약비용을 215만 원까지 절감할 수 있게 됨으로써 그간 비급여로 1명당 연간 투약비용 약 4,300만 원을 내야 했던 경제적 부담을 덜게 될 것이라는 게 건정심의 설명이다.

복지부는 이를 위해 약제 급여 목록·급여 상한금액표 고시를 개정, 9월 1일부터 결정된 약제에 건강보험을 확대 적용할 계획”이라고 밝혔다.

약제 급여 목록과 급여상한금액표 개정(안)[상한금액(기준요건) 1차 재평가 결과]= 약제 상한금액(기준요건) 1차 재평가 결과 7,675개 의약품의 상한금액을 인하한다.

이 조치는 2018년 발사르탄 성분 의약품의 불순물 검출 사태를 계기로 2020년 7월 제네릭 의약품 약가 제도가 개편됨에 따라, 이전에 등재된 의약품에 같은 기준을 적용, 의약품의 상한금액을 재평가한 결과다.

당시 제약사의 개발과 품질관리 노력에 따라 제네릭 등 의약품의 약값의 보상체계가 다르게 적용되도록, 기준요건(▲ 자체 생물학적동등성 시험 등 수행 ▲ 등록된 원료의약품 사용) 충족 여부와 같은 제제 수에 따른 약가 차등제를 도입했다.

이후 약국 등 요양기관의 혼란을 방지하기 위해 복지부는 8월 23일 대한약사회 등 협회에 상한금액 인하 대상 의약품 목록을 사전에 공유했으며, 약제급여목록표 고시를 9월 1일부로 개정, 시행일을 9월 5일로 유예해 약국 등이 약 2주간의 준비 기간을 확보할 수 있도록 했다.

복지부는 "재평가를 통해 제네릭 의약품의 품질을 향상시키는 것은 물론 절감된 재정은 필수 약제 적정 보상 등에 활용할 예정"이라면서 "약제비 지출 효율화를 지속해서 추진, 건강보험 재정의 지속 가능성을 높이려 한다"고 밝혔다.

일차 의료 만성질환 관리 시범사업 개선방안= 고혈압, 당뇨병 환자가 동네 의원에서 양질의 만성질환 관리 서비스를 지속해서 받을 수 있도록 올해 말 12월부터 시범사업을 개선, 운영한다.

복지부는 지난 2019년 1월부터 의원 내 의사와 케어코디네이터(간호사, 영양사)가 고혈압, 당뇨병 환자를 대상으로 관리 계획을 수립, 교육과 주기적으로 환자를 관리하는 ‘일차의료 만성질환관리 시범사업’을 운영해왔다.

4월 누적기준 현재 이 시범사업에 109개 시·군·구, 의원 3,684곳, 등록 의사 3,534명, 등록환자 약 59만 명 참여 중이다.

기존 시범사업에서 만성질환 관리 서비스가 계획 수립, 교육·상담, 환자 관리 등의 순으로 진행됨에 따라 환자 참여율이 낮아짐을 확인했으며, 단방향 문자 위주로 환자를 관리하는 양상을 확인, 이를 개선하는 방안을 마련했다면서 지속적으로 서비스를 하기 위해 초회 수가를 하향 조정하는 것은 물론 지속 관리 수가를 상향 조정해 의원 참여하도록 한 데다 환자에게는 인센티브(건강생활실천지원금)를 줘 스스로 고혈압, 당뇨병을 관리하도록 유도했다는 게 복지부의 설명다.

즉 의원급 의료기관의 환자 관리 서비스 질을 높이기 위해 문자 등 단방향 관리방식을 제외한 전화 등 쌍방향 관리방식만 인정하는 것으로 개선했다는 것이다.

이 밖에 의사, 간호사, 영양사 등 서비스를 하는 자를 대상으로도 의무적으로 교육을 할 예정이다.

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조방훈 (bktimes@naver.com) 기자 
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