건보 이의신청위, “현행법에 저촉 가입자라도 보험혜택 받을 수 없다”
한국국적 건강보험가입자이라도 국외 체류 기간 중엔 급여를 받을 수 없다.
만약 혜택을 받았다면 부당이득으로 간주돼 환수된다.
건강보험이의신청위원회(위원장 박병태)는 지난달 개최된 이의신청위원회에서 “건강보험은 가입자가 국외에 체류한 기간에 보험급여가 적용되지 않는다며 혜택을 받아 건보공단으로부터 환수조치를 받은 A씨의 이의신청을 기각한 사례를 5일 공개했다.
#A씨는 2013 12월부터 2014년 7월까지 국외에 체류하던 중에 자신이 평소 복용하던 약을 6개월 치 보내줄 것을 숙모에 요청했다. 부탁 받은 숙모는 2014년 2월 건강보험 적용이 되는 약을 구입, A씨에게 보내줬다.
이를 확인 건보공단은 그의 숙모가 약을 구입하면서 발생한 공단부담금 23만7,250원을 부당이득금으로 결정, 2014년 9월 A씨에게 환수 고지했다.
이에 A씨는 자신이 한국국적의 건강보험가입자로 국외 체류기간 동안 급여를 받아 발생한 공단부담금을 환수고지 한 건보공단의 처분은 부당하다며 이의신청을 제기했었다.
이의신청제도는 가입자나 피부양자의 자격, 보험료 등, 보험급여, 보험급여비용에 공단의 처분이 내려졌을 때 부당하다고 여겨 권리를 구제받는 특별행정심판 절차다(국민건강보험법 제87조).
이의가 있는 경우 처분을 안 날부터 90일 이내, 처분이 있은 날부터 180일 이내에 건강보험이의신청위원회에 문서로 이의신청을 제기하면 60일 이내(부득이한 사정이 있는 경우 90일 이내)에 결정을 받을 수 있다(대표전화 1577-1000).
심사에 들어간 건강보험이의신청위원회는 비록 그가 건강보험혜택을 받을 수 있는 가입자이지만 ‘해외여행 중이거나 국외에서 업무에 종사하는 기간엔 보험급여를 적용하지 아니한다’라는 국민건강보험법 제54조제1호와 제2호에 의거 대상에서 제외된다며 A씨의 이의신청을 기각했다.
A씨의 경우 국외체류 중엔 보험급여를 적용하지 않는다는 국민건강보험법 제54조제1호와 제2호 급여정지 기간에 저촉돼 가입자라도 현실적으로 보험혜택을 받을 수 없다는 게 건강보험이의신청위원회의 결정이었다.
급여정지 기간(건강보험급여를 받을 수 없는 기간)은 가입자가 출국한 다음 날부터 입국한 날의 전날까지다.
이 기간에 보험급여를 받을 수 있는 권리가 정지되는 대신 1개월 이상 국외에 체류하는 경우 직장가입자는 보험료가 면제되며 국내에 거주하는 피부양자가 있는 경우엔 50% 감면된다.
지역가입자도 보험료를 산정할 때 가입자의 보험료부과점수가 제외돼 보험료를 감면받는다.
A씨처럼 급여정지 대상인데 보험급여를 받았다면 법률상 원인 없이 부당하게 보험급여를 받은 범주에 들어가게 된다.
이에 따라 건보공단은 국민건강보험법 제57조(부당이득의 징수)의 규정에 따라 급여정지 기간에 받은 급여를 부당이득금으로 징수하게 된다.
부당이득금 징수권의 소멸시효는 10년이 적용된다.
기사최종편집일: 2024-05-03 17:10:13
다음기사 : 
