보건타임즈 : 장연구학회, 염증성장질환 가이드라인 발표

궤양성대장염, 크론병, 장결핵 등 염증성 장질환의 국내 진단 가이드라인이 발표됐다.

대한장연구학회(회장 김원호)는 지난 19일 그랜드힐튼호텔에서 개최된 춘계학술대회에서 'Korean Guidelines for the Diagnosis of IBD:Begin with the First Step'라는 심포지엄을 통해 각 질환에 대한 진단가이드라인을 제시했다.

특히 궤양성대장염과 크론병은 최근 국내에서 빠른 속도로 증가하고 있어 한국 실정에 맞는 방향제시가 절실한 상황이기 때문에 시의적절하다는 평가를 받았다. 이번 학술대회에는 조기대장암에 대한 내시경 치료방법을 집중적으로 논의한 심포지엄도 주목을 받았다.

최근 적극적인 대장암 검진으로 진단된 조기 대장암은 대장내시경을 통해 치료할 수 있는 길이 점차 확대되고 있다. 대장종양이 크게 자랐더라도 장점막을 깊이 파고 들지 않은 경우에는 대장내시경만으로 개복 수술없이 치료하는 기술이 빠른 속도로 발전하고 있다. 이에 이번 학술대회에서는 조기대장암의 치료성적을 향상시킬 수 있는 다양한 정보들이 제공돼 관심을 모았다.

이외에도 이번 학술대회에는 장 질환을 진료하고 연구하는 소화기내과 의사 약 550명이 참석한 가운데 39개의 구연연제와 47개의 포스터를 발표하면서 염증성장질환과 대장용종, 대장암 등 장 질환 전반에 대한 폭넓은 토론을 했다.

한편 이번에 학술대회에서 제시한 주요 가이드라인은 다음과 같다.

<궤양성 대장염 진단 가이드라인>
궤양성 대장염은 임상증상, 혈액 및 대변검사, 내시경검사, 조직검사 소견을 통해 진단한다.

1. 임상증상
수주일 이상 지속 반복되는 혈변과 설사, 점액변, 대변절박증, 뒤무직 등의 소견이 나타나며, 중증의 경우에는 구역, 구토, 복통, 발열, 부종, 전신 쇠약감 등이 발생할 수 있다. 장외 증상으로 피부홍반결절, 괴저성 농피염, 구강 궤양, 안질환, 관절통, 관절염, 지방간, 원발성 경화성 담도염 등이 발생할 수 있다.

2. 임상징후
경도-중등도인 경우에는 경도의 압통이 동반될 수 있지만 특이 소견이 없을 수도 있으며, 중증의 경우에는 전반적인 압통과 반발 압통, 장음감소, 빈맥, 발열, 기립성 저혈압, 체중감소 등이 동반될 수 있다.

3. 대변검사 소견
대변 잠혈 소견과 대변 내 백혈구가 관찰된다.

4. 혈액검사 소견
질병 특이 혈액검사소견은 없으며, 백혈구 증가, 철분 결핍성 빈혈, 혈소판 증가, ESR상승, CRP상승, 저알부민 혈증, pANCA 양성 등이 관찰될 수 있다.

5. 대장내시경검사 소견
직장에서 근위부로 진행하는 연속적, 대칭적, 원주형 병변이 관찰된다. 점막 또는 점막하층의 염증으로 혈관투견상 소실, 발적, 부종, 유약성, 과립상, 삼출물이 관찰되고 심해지면 부정형 궤양 및 가성 용종이 나타난다.

6. 조직검사 소견
장샘변형, 장샘위축, 장샘농양, 점막 고유층에 만성염증세포 침윤, 장샘 기저부에 형질세포의 침윤 등의 소견이 관찰된다.

7. 영상의학검사 소견
대장조영술은 대장협착이 있는 경우에 더욱 유용하며, 미세한 과립상 점막, 불규칙하고 두꺼워진 점막면, 결장주름의 소실, 얕은/깊은 궤양 등의 소견이 관찰된다.

8. 병변의 범위
염증이 있는 대장의 구역에 따라 직장염, 좌측결장염, 전대장염으로 분류한다.

9. 병기
염증소견 유무에 따라 활동기와 관해기로 분류한다.

10. 활동기 임상적 중증도
Truelove and Witt Score를 이용하여 경도, 중증도, 중증, 전격성으로 분류한다.

11. 활동기 내시경적 중증도
Mayo Score에 따라 경도, 중등도, 중증으로 분류한다.

12. 감별진단
감염성 대장염, 크론병, 베체트 장염, 허혈성 대장염, 결핵성 대장염, 방사선 대장염, 현미경적 대장염, 고립성 직장궤양 증후군, 약인성 대장염 등을 감별한다.

<크론병 진단 가이드라인>
1. 우리나라에서 크론병이 가장 호발하는 연령은 10대 중반~20대 후반이다.
2. 우리나라 크론병 환자가 가장 흔히 호소하는 증상은 복통, 체중감소 및 설사다.
3. 결핵병력 및 항문주위 병변에 대한 병력청취가 중요하다.
4. 일반적으로 크론병으로 확진할 수 있는 특이적인 신체검진소견은 없다.
5. 기본적으로 시행해야 할 검사는 일반혈액검사, CRP(불가능한 경우 ESR), 일반화학검사‘혈청 transaminase(AST, ALT), bilirubin, alkaline phosphatase, gamma-glutamyl transrerase, 혈장 총단백 및 알부민’이고, 기타검사는 임상상황에 따라 선택적으로 시행할 수 있다.
6. 대장내시경은 크론병 진단에서 일차적으로 추천되는 검사로 크론병에 특징적인 대장내시경 소견은 종주궤양, 조약돌 점막궤양 또는 종주로 배열된 아프타 궤양이 비연속적으로 나타나는 것이다.
7. 소장조영술이 소장 크론병 진단에 일차적인 방법이다. 전산화단층촬영이나 자기공명영상을 이용한 소장 촬영법도 기존의 소장조영술에 필적하거나 더 우수한 성적을 보이고 있어 향후 그 활용이 기대된다.
8. 내시경적 점막 생검에서 관찰할 수 있는 크론병에 특징적인 소견은 비건락 육아종이나 질병특유적이지 않고, 민감한 소견은 아니다.
9. 크론병에서 흔히 관찰되는 육안 소견은 다발성 장 협착, 장을 둘러싸는 장간막 지방, 장간막 림프절 비대 등이다.

<장결핵 진단가이드라인>
1. 장결핵에만 특징적인 임상증상은 없으나 복통, 체중감소, 설사가 비교적 흔하게 나타나며 장외결핵을 동반할 수 있다. 주로 장년층에 호발하고 대부분에서 회맹부를 침범한다.
2. 대변의 항상균 검사는 추천되지 않으며 대변을 이용한 결핵 PCR법의 유용성에 대해서는 더 많은 연구가 요구된다.
3. 다른 질환 특히 크론병과의 감별을 위해 대장내시경은 필수적인 검사법으로 장결핵과 크론병에 특이적인 소견에 대해서는 꼭 숙지할 필요가 있다. 장결핵에 특징적인 소견 4가지는 4분절이하의 침범, 횡행궤양, 가성용종 및 궤양 반흔, 열려있는 회맹판 등이다. 조직검사는 궤양의 변연 및 저부에서 적어도 6조각 이상 시행되어야 한다.
4. 조직검사에서 항산균 염색이 양성이거나 건락성 괴사를 동반한 육아종이 관찰될 경우 장결핵으로 확진할 수 있다. 역시 조직배양검사에서 M.tuberculosis가 자랄 경우에도 장결핵으로 확진할 수 있으며 양성률을 높이기 위해서는 3~4개의 생검이 필요하다. 이외에도 육아종의 개수 및 크기, 조직구 군집 등의 병리학적 소견이 장결핵을 시사하는 소견이다.
5. 조직의 결핵 PCR법은 검사의 특이도가 높은 반면 민감도가 낮아 장결핵을 크론병과 감별하는데 결정적인 수단이 되지 못할 것으로 생각하나, 임상적으로 결핵이 의심되는 경우 보조적인 진단방법으로 활용가능성은 있다.
6. 장결핵이 의심될 경우 흉부 X선 검사는 필수적이며 대장조영술, 소장조영술, 복부전산화단층촬영은 장결핵의 진단에 도움을 줄 수 있지만 그 자체로는 진단적이지 못하다.
7. 피부반응검사는 단독으로 장결핵을 확진하거나 장결핵의 가능성을 완전히 배제할 수 없으나 국내 결핵 감염률의 감소 및 BCG 추가 접종의 중지 등으로 향후 장결핵 진단의 보조수단으로 유용할 것으로 기대된다.
8. 혈액검사에서 빈혈과 ESR, CRP의 증가, 저알부민혈증이 흔히 관찰된다. 장결핵의 경우 항결핵제 투여 후 CRP 등의 급성 염증반응인자 감소와 빈혈의 교정이 비교적 단기간에 일어나므로 감별진단에 도움이 된다.
9. 장결핵으로 확진되지 못한 경우라도 임상양상, 내시경소견에서 장결핵이 의심되며 항결핵요법에 반응이 있는 경우 장결핵 진단이 가능하다. 적절한 대장내시경 추적검사시기는 항결핵제 투여 후 2~3개월로 추정되며, 비록 드물지만 1차 약제 내성균의 가능성을 염두에 두고 결핵균이 배양된 경우 약제 감수성 검사를 의뢰하여 내성균의 가능성을 검토해야 한다.