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2009년01월05일 00시00분
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장수의 시작은 혈압관리부터 I
노인고혈압 맞춤형 치료 중요, 약물부작용 주의해야

우리나라 평균수명이 70세를 넘어섰고, 노령인구가 7%를 들어서면서 UN이 정한 고령사회로 진입했다.

이런 추세라면 2020년에는 노령인구가 10%를 훌쩍 넘어 고령사회로 진입하게 될 것이다. 

이런 상황에서 노령인구에게서 사망원인 수위를 차지하는 심혈관계질환은 더 큰 관심을 가져야 할 때다. 심혈관질환의 가장 큰 위험인자가 되는 고혈압의 유병률은 140/90mmHg를 기준으로 할때 30세 이상 성인의 약 30%, 60대 40%, 70대 50%로 150만명 이상의 노인에게서 갖고 있다고 학계에 보고되고 있다. 

더구나 고령인구는 앞으로 계속 증가될 것으로 예상돼 적절한 혈압관리가 곧 건강과 장수를 의미한다. 그러나 현실은 일반 국민은 물론 의사들까지 소극적인 태도여서 주의가 요망된다. 대한노인병학회 추계학술대회에서 발표된 노인고혈압치료 내용을 중심으로 알아본다.

◆노인고혈압 특별관리이유 3가지
노인고혈압은 적어도 3가지 이유 때문에 특별관리가 필요하다. 즉 ▲노인과 같은 위험인자를 가진 젊은층 보다 절대적으로 심혈관계 질환 위험도가 높다는 점 ▲노인은 더 높은 수축기 혈압을 보이고, 고립성 수축기 고혈압이 많다는 점 ▲노인은 약물치료에 영향을 미치는 동반질환을 가지는 경우가 많다는 점이다. 

이는 노인고혈압에서 나타나는 혈압의 특징과도 연관이 있다. 즉 수축기 고혈압이 증가해 맥압이 커지게 되고, 혈압이 변동하기 쉽고, 기립성 저혈압이나 식후 혈압강하를 나타내는 예가 증가하는 것은 물론 조조승압례 및 백의고혈압이 증가하며, 혈압 일일변동 패턴이 변화하고 야간 비강압형 혹은 과도강압형이 증가한다는 특징이 있다. 

혈압변동은 연령증가에 따라 혈관탄성이 감소되고, 혈관내의 혈류 속도가 증가하기 때문에 발생한다. 이완기혈압은 계속 올라가다가 50대 중반부터 큰 변동이 없거나 다소 감소하지만 수축기 혈압은 계속 증가하는 경향을 보인다. 

대동맥판막이 개방돼 있는 수축기 시에는 압력이 증가돼 심장벽에 대한 압력의 부하가 증가돼 심장은 비후하게 된다. 또 이완기 압력이 감소되면 심장의 관류압이 감소되어 심장의 관류가 저하되고 맥박수가 증가되면 이런 현상은 더욱 악화된다. 

심장비후와 관동맥관류압 감소는 심장의 허혈을 초래해 심장사고 빈도는 증가한다. 이런 현상은 최근 발표된 프레밍햄 연구 등 많은 역학연구에서 증명돼 있다.

◆노인고혈압의 혈역학적 특징
혈압 변동외에도 노인고혈압에서는 특유한 혈역학적 변화가 관찰된다. 가장 현저한 변화는 말초저항이 증가되고 심박출량이 감소되는 것이다. 

다음으로 베타수용체에 대한 반응이 감소돼 있어 운동시 맥박수의 증가가 작고, 혈관확장이 작은 원인이 된다. 또 레닌활성도가 감소돼 있다. 이런 변화는 노인 고혈압에서 혈장량의 증가가 생기기 때문은 아니며, 노인 고혈압에서는 오히려 혈장량이 감소되어 있다.

또 혈압조절기구에 장애가 발생하기 때문에 임상적으로 기립성 저혈압이나 식후성 저혈압 등의 병태가 많아지게 된다. 특히 식후 혈압저하는 비교적 빈도가 높다. 식후 휘청거림이나 일과성뇌허혈발작(TIA)의 원인이 되는 경우도 있다.

한편 노인환자의 고혈압 진단에 있어서 주의해야 할 점도 있다. 우선 노인환자의 상완동맥은 딱딱하기 때문에 실제보다 혈압이 높게 측정돼 가성고혈압으로 진단될 수 있다. 다음으로 쇄골하동맥에 동맥경화반이 협착을 일으키는 경우 실제보다 혈압이 낮게 측정돼 가성저혈압으로 진단될 수 있다.

◆약물치료-심혈관계질환 이완률·사망률 낮춰
노인고혈압환자에서 약물치료 효과는 많은 연구에서 확인됐다. 1991년 발표된 Systolic Hypertension in the Elderly Program(SHEP) 대규모 임상시험에서 수축기 고혈압(수축기혈압>160mmHg, 이완기혈압<90mmHg)을 가진 노인환자에서 약물투여가 심혈관계질환의 이완률과 사망률을 줄이는 것으로 발표됐다.

이런 결과는 최근 유럽과 중국에서 시행한 placebo-controlled randomized prospective study 연구에서 다시 확증됐다. 

60세 이상 노인고혈압 환자를 대상으로 진행한 유럽연구에서 치명적, 비치명적 뇌졸중 위험을 42%, 심장질환을 26% 감소시켰다. 중국에서 진행된 임상시험에서는 뇌졸중 38%, 심장질환 이완률 38%, 총사망률 39% 감소시켰다. 이런 효과는 남성, 심혈관질환병력, 맥압증가, 나이, 흡연, 당뇨 등의 변수에 무관하게 비슷하게 나타났다. 

다른 점은 뇌졸중의 경우 남성보다 여성노인환자에서 치료효과가 뚜렷했고, 흡연자에 비해 비흡연자 치료효과가 더 좋았다. 또 적은 숫지만 당뇨환자에서 더 좋은 효과를 보여줬다. 

초기의 SHEP 연구는 이뇨제를 사용해 그 효과를 보여준 반면 최근 두 연구에서는 작용시간이 긴 dihydropyridine 칼슘통로 차단제를 사용해 좋을 결과를 보여줬다.

그러나 노인고혈압환자에서 혈압을 얼마나 감소시키는 것이 좋은지는 확실치 않다. HOT연구에서 felodipine을 사용해 이완기혈압이 가장 낮은 군(80mmHg)에서 부작용 등이 혈압이 높은 군에(평균이완기혈압 82, 83mmHg)비해 높지 않은 것으로 알려졌다.

세 군간의 혈압차이가 뚜렷하지 않아서 비교효과가 적었지만 적어도 칼슘통로차단제는 노인환자에서 효과적이고, 이완기혈압 80mmHg정도에서는 안전한 것으로 생각된다.

◆80세 이상환자약제치료 생존율 낮춰   
항고혈압치료는 80세 이하에서 심혈관합병증 및 사망률의 위험도를 감소시키는 것으로 알려져 있다. 

60세 이상, 수축기혈압 160mmHg이상, 이완기혈압 90mmHg 미만인 환자를 대상으로 한 8개 연구의 1만5,693명의 고혈압환자를 분석한 메타분석에 따르면 초기수축기혈압이 10mmHg높으면 총 사망률과 뇌졸중비교위험도는 각각 26%, 27% 증가했다. 

그러나 강압제로 혈압이 조절될 경우 총 사망률, 심혈관계사망률이 각각 13%, 18% 감소하고, 모든 심혈관계 합병증, 뇌졸중, 관동맥 사건도 각각 26%, 30%, 23% 감소하는 것으로 나타났다. 

반면 80세 이상 최고령 환자군은 대부분 임상연구에서 제외돼 있어 항고혈압치료효과는 확실치 않다. 

소규모 연구지만 평균 88.4세 환자를 대상으로 5년간 추적결과에 따르면 다른 연령군과 달리 수축기혈압이 낮을수록 오히려 생존률이 낮아지는 경향을 보였다.

80세 이상의 고혈압환자를 대상으로 한 7개 연구의 메타분석에서도 총 1,670명의 대상환자 중 치료군에서 뇌졸중 34%, 주요심혈관계사건 22%, 심부전 37%감소했지만 총사망률을 감소시키지는 못하고 오히려 14% 증가하는 양상이 나타났다.

 

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김영신 (bktimes@korea.com) 기자 
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